消毒产品生产企业卫生许可证延续申请书.doc

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中华人民共和国卫生监督文书

消毒产品生产企业卫生许可证
延续申请书

【消毒器械、卫生用品生产企业】

申请单位 (公章)
申请日期

济南市卫生局制

填 写 说 明

1、 本申请书由申请者填写后交济南市行政审批中心卫生局窗口。
2、 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4、 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文。
5、 除申请表及检验报告原件外，其它资料均应逐页加盖申请单位印章。

本申请书中所申报的内容和所附资料应真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，由申请人负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

单 位 名 称

注册地址

经 济 性 质

生产地址

邮编

法定代表人

单 位 负 责 人

职工总人数

从业人员数

联系人

联系电话

固定资产（万元）

使 用 面 积

竣工验收认可书号

生产场所产权
本单位所有（）租赁（）
生产方式
生产（）分装（）
生产项目
消毒器械 （ ）卫生用品 （ ）
生产产品

保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

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申请单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日

所需申报材料：（请在所提供资料前的□内打√）
1、生产企业需提供以下资料
□1.1《消毒产品生产企业卫生许可证》延续申请表
□1.2卫生行政部门出具的消毒产品生产企业现场监督审核表、现场审核意见及卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）
□1.3工商营业执照复印件（加盖企业公章）
□1.4生产场地使用证明（房屋产权证明或者租赁协议）
□1.5生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（标注实际面积）
□1.6产品生产工艺及流程图
□1.7生产和检验设备清单（无检验能力的提供代检协议书）
□1.8检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明
□1.9产品目录清单和市售产品标签说明书
□1.10生产环境（卫生用品）和生产用水检测报告 *
□1.11《消毒产品生产企业卫生许可证》原件
□1.12产品执行标准（国家标准或企业标准）
□1.13消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告（加盖企业公章）
□1.14提供近一年内监督机构封样产品检验报告
□1.15完整的最小包装产品2件（消毒器械产品照片2张）
□1.16卫生行政部门要求提供的其他材料
2、分装生产企业还需提供以下材料
□2.1大包装产品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书。
□2.2大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书。
□2.3大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件。
 * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档

其它需要说明的问题：

受理申请书日期：　　 年 月 日　　　　　　　　　受理人签名：

现场监督意见：

经办监督员签名：
年 月 日
许可科主任
意见

科主任签名：
年 月 日
分管所领导
意见

分管领导签名：
年 月 日
所领导
意见

所领导签名：
年 月 日
卫
生
行
政
部
门
意
见

处室意见：

处室负责人签名：
年 月 日
审批许可项目

年 月 日
　　　　　　　　　　　　　　（公章）

发证日期 ： 年 月 日
编　 号：鲁卫消证字（ ）第 号
有效期： 年 月 日至 年 月 日
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