医师手术权限申请表-手术医师资质考核表-定期能力评价与再授权表.docx

XX市人民医院
医师手术权限申请表
科室

医师姓名

职称

参加工作时间

取得执业医师资格时间

申请开展手术级别
□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
个人能力介绍：

申请人签名：

年 月 日
科室医疗质量与安全管理小组意见：

签名：

年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：

签名：

年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。

XX市人民医院
手术医师（住院医师）资质考核表
医师姓名

职称

任职年限

申请等级

一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量（10分）
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。

手术适应证
（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

术前讨论
（10分）
诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。

术前准备
（10分）
医嘱规范4分；检查结果完整2分；同意书及审签字规范4分。有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。

手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。

注意事项
（10分）
手术体位4分、术野暴露4分、器械选择2分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。

术后处理
（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

抗菌素使用
（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。

总得分

科室医疗质量与安全管理小组意见：
□不同意申报 □同意申报
科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份上报医务科备案。
手术医师（住院医师）完成本级别手术例数汇总
（请填写本人手术权限内的具有代表性的手术）
手术等级
手术名称
例数
住院号

可加附页

XX市人民医院
手术医师（主治医师）资质考核表
医师姓名

职称

任职年限

申请等级

一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
得分
近一年工作量（25分）
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。

手术适应证
（25分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。

手术操作
（25分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。

术后处理
（25分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。

总得分

完成最高权限典型手术例数汇总
手术等级
手术名称
例数
住院号

科室医疗质量与安全管理小组意见：

□不同意申报 □同意申报

科室医疗质量与安全管理小组组长签字：
年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案

XX市人民医院
手术医师（副主任医师、主任医师）资质考核表
医师姓名

职称

任职年限

申请等级

一年内有无
医疗纠纷
□无 □有
一年内有无非计划再次手术
□无
□有（□医源性 □非医源性）
考评项目
考评要点
近1年工作量
主刀 例，第一助手 例； 级以上手术 例。
完成最高权限典型手术例数汇总
手术等级
手术名称
例数
住院号

科室医疗质量与安全管理小组意见：

□不同意申报 □同意申报

科室医疗质量与安全管理小组组长签字：

年 月 日
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。

XX市人民医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室

姓名

取得执业医师资格时间

专业技术职称

取得时间

聘任时间

完成本级别手术类别及例数

在上级医师指导下完成上一级别手术例数

有无医疗事故
及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因

考评结果
□ 合 格
□ 不合格
是否同意再授权
同级别手术
是否同意晋升
上一级别手术
是否同意再授权
同级别手术
是否降低
手术级别

科室医疗质量与安全管理小组意见：

签名：

年 月 日
医务科意见：

签名：

年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：

签名：

年 月 日
说明：此表适用于各级医院等级评审，为根据2018年新标准编辑修订。美观且标准，高端大气上档次，瞬间提升你的B格！
此表一式两份，一份科室留存，一份医务科备案。