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1、 编 号 第一联 行 政 许 可 机 关 存 档 设置户外广告设施行政许可申请书 申 请 单 位 联 系 人 地 址 联系电话 施 工 单 位 联系电话 申 请 事 项 广告性质 经营性 □ 公益性 □ 设置地点 设置规格 设施形式 材质结构 设置数量 处 （ 个 ） 光源形式 广告内容 设置期限 自 年
2、 月 日 至 年 月 日 坐 落 位 置 示 意 图 提 交 资 料 □ 广告发布经营许可证明； □ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）； □ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）； □ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）； □ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书； □ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。 申 请 人 签
3、名（印章） 年 月 日
4、 编 号 设置户外广告设施行政许可申请书 申 请 单 位 联 系 人 地 址 联系电话 施 工 单 位 联系电话 申 请 事 项 广告性质 经营性 □ 公益性 □ 设置地点 设置规格 第二联 申 请 人 留 存 设施形式 材质结构 设置数量 处 （ 个 ） 光源形式 广告内容 设置期限 自 年 月 日 至 年 月 日 坐 落 位
5、 置 示 意 图 提 交 资 料 □ 广告发布经营许可证明； □ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）； □ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）； □ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）； □ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书； □ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。 申 请 人 签 名（印章） 年 月
6、 日 编 号 第三联 移 送 各 区 容 委 设置户外广告设施行政许可申请书 申 请 单 位 联 系 人 地 址 联系电话 施 工 单 位 联系电话 申 请 事 项 广告性质 经
7、营性 □ 公益性 □ 设置地点 设置规格 设施形式 材质结构 设置数量 处 （ 个 ） 光源形式 广告内容 设置期限 自 年 月 日 至 年 月 日 坐 落 位 置 示 意 图 提 交 资 料 □ 广告发布经营许可证明； □ 产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）； □ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）； □ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）； □ 专业设计部门提供的结构设计图
8、施工说明书和施工单位的安全施工保证书； □ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。 申 请 人 签 名（印章） 年 月 日
9、 编 号 设置户外广告设施行政许可申请书 申 请 单 位 联 系 人 地 址 联系电话 施 工 单 位 联系电话 申 请 事 项 广告性质 经营性 □ 公益性 □ 设置地点 设置规格 设施形式 材质结构 设置数量 处 （ 个 ） 光源形式 广告内容 设置期限 自 年 月 日 至 年 月 日 坐 落 位 置 示 意 图 提 交 资 料 □ 广告发布经营许可证明； □
10、产权证明（涉及租赁关系的，提供租赁合同）； □ 户外广告设施拟设位置平面图及原貌实景彩色照片（5寸 四张）； □ 计算机绘制的彩色效果图（ A4纸型 昼、夜景各四张）； □ 专业设计部门提供的结构设计图、施工说明书和施工单位的安全施工保证书； □ 涉及影响法定相邻关系的，提交相邻人同意设置的书面协议； □ 更换户外广告设施画面的，应提交原准予行政许可决定书和原效果图复印件。 申 请 人 签 名（印章） 年 月 日 第四联 移 送 综 合 执 法 局 最新范本,供参考！
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