导管室质量考核标准.doc

导管室护理质量考核标准（100分）
导管室管理（25分）
信息来源
项目
质量标准
应得分
扣分标准
扣分
责任者
护理部检查

提问清洁员、护士
环境
管理
（7）
1、 各室窗台、地面、墙角、柜后、下
面、各物体表面无灰尘、污垢、血迹。
2、手术间无血腥味、厕所无臭味。
3、窗明几静，墙壁不乱挂物品。
4、各工作间物品摆放有序，台面整齐。
5、更衣柜清洁，不放私人物品。
6、做到四轻：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。
7、导管室无四害（苍蝇、蟑螂、老鼠、蚊子）
1

1
1
1
1
1

1
一处不合格扣0.5分

护理部检查

提问护士
安全
管理
（10）
1、 电源插头安全、完整。
2、 氧气位置合理，保证使用。
3、 病人入室后、操作前、病人离开导管室前核对无误并签字。
4、 病人术中卧位舒适、安全，防止褥疮、挤压、功能障碍。
5、 执行口头医嘱时，要复诵一遍，严格执行三查七对。
6、 抢救物品齐全，班班交接，有登记。
7、 起搏器手术前后做好物品清点，防止腔内遗留物品。
8、 有应急照明措施。
9、 发生差错及时上报，认真讨论事故发生率为零
10、介入耗材每日检查，每月统计，无过期，保证使用。
1
1
1

1

1

1
1

1
1

1
一处不合格扣0.5分；
一处不合格扣0.5分
一人次未做到扣0.5分

发现一人次不得分，另行处理
发现一人次不得分，问护士一次答不准扣0.5分
一处不合格扣0.5分；
问护士一人次不知道扣0.5
应急灯不能用不得分
发现一人次不得分，隐瞒一人次连扣3个月奖金
有过期现象不得分

护理部检查

提问护士
业务
管理
（8）
1、 有年、季、月、周计划，总结按时完成并落实。
2、 业务学习1-2次/月有计划、安排并有记录
3、 查阅科室各级各类护理人员三基训练计划及实施方案，每月护士考核一次又登记，三基水平考核达标率100%。
4、 有科研论文（省级以上刊登或会议上交流）
5、 质量管理有计划、措施、检查、记录
6、 各种表格按时完成，填写准确、齐全。
7、 按要求完成上级部门各项指令性任务。
8、 护士长每周参加护士长例会。
1

1

1

1

1

1

1

1
一处做不到扣0.5分

少一次扣0.5分

每降1%扣0.5

无科研论文不得分

查记录缺一项扣0.5

一项不合格扣0.5

未完成不得分
不按时完成扣0.5
少参加一次扣0.5

消毒隔离（25分）
信息
来源
项目
质 量 标 准
应得
分
扣 分 标 准
扣分
责任者
护理部检查

提问护士

提问卫生员

询问问麻醉师
毁形
处理
一次性物品用后一律毁形
1
一处不合格扣0.5分

一人
一针
注射器、针头做到一人一针一管一用
1
做不到不得分

物品
灭菌
1、各类无菌包符合要求，无过期，包无破损，标签注明消毒日期、（年、月、日）责任者，灭菌期不超过一周，包内有灭菌指示剂，灭菌物品可追溯
2、各种消毒液浓度达标
3、无菌持物钳效期4小时
4、置于容器中的无菌物品（棉球纱布等）一经打开保存时间不超24小时，注明开封时间

2

1
1

1

一个包不符合要求扣0.5分

一处不合格扣0.5分
未做或问护士不知道不得分
一处不合格扣0.5分

一般
管理
1、 无菌容器保持密闭，每周更换及灭菌2次
2、 洗手规则严格、每月监测，方法正确
3、 无菌物品和非无菌物品分别放置
4、 无菌物品一旦浸湿不能再用
5、医用垃圾和生活垃圾分别放置，各种垃圾严格按《医疗废物处理条例》
处理
7、各项操作严格执行无菌操作技术及操作规程
8、处置桌物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区
9、无菌物品、空气、手、物体表面的细菌培养1 次/月，
10、连续使用中的氧气湿化瓶、各种管道按时消毒并更换，湿化液每日更换，用后终末消毒，干燥保管。
11、污染物品按要求特殊处理。
12、每周彻底导管室1次,地面、物体表面、回风口、墙壁、天棚彻底清洁
13、三个区域的墩布、抹布分别固定，用500mg/L 含氯消毒液浸泡、清洗
14、器械物品用毕清洁后，送供应室消毒灭菌。
1

2

2
1
2

、
2

1

1
2

1
1

1
1
一次不合格扣0.5分

发现1人次不合格扣0.5

1件物品放置不合格扣0.5分
一次不合格扣0.5分
问护士不知道扣0.5分
一处不合格扣0.5分

一人做不到扣0.5分

不符合不得分

一次一项未监测扣0.5分,无记录扣0.5分
1项做不到扣0.5分,问护士1人次不知道扣0.5

发现一例不符合要求扣0.5
一处不合格扣0.5分

一处不合格扣0.5分

问护士不知道扣0.5

质量管理（25分）
信息
来源
项目
质 量 标 准
应得
分
扣 分 标 准
扣分
护理部检查
询问医生
提问护士

房间

布局

非限制区、半限制区、限制区分界清楚，严格执行各区的活动范围
1

不清楚不得分
一人次违犯一项制度扣1.0分

规章

制度

1入室人员着装标准、整齐

2出室人员更换外出衣、鞋、帽

3严格执行参观制度，每间2—3人

4严格执行物品外借制度

5严格执行放射防护制度

6导管室工作人员严格执行一切操作规则
1

1

1

1

1

1
一人次一项不符合要求扣0.5分
一人次一项不符合要求扣0.5分
一处不符合要求扣0.5分

因外借物品影响手术,发现一人次扣0.5分
一人次一项不符合要求扣0.5分

一人次违犯一项扣0.5分

准备

工作

1、药品准备齐全，不准在病人入室后，因无药停手术或延后手术
2、器械、敷料准备齐全，非特殊情况，不准在病人入室后，因无器械或敷料停手术或延后手术
3、介入材料准备充分、准确，性能良好，不得因此而停手术
4、病人入室前，巡回、监护护士配合工作应准备完好，病人入室后，巡回、监护护士按手术常规配合手术。
2

2

2

2

发现一人次扣1分

发现一人次扣1分

发现一人次扣1分

发现一人次不符合要求扣1分

术中

配合

1、病人入室后，协助患者平卧于导管床上，连接好心电监护，氧气。
2、严格执行无菌操作技术，配合医生准备好手术区，做好手术准备。
3、保持液体通畅，准备好抢救药品。
4、抢救仪器设备完好率100%
5、手术开始后，密切观察病人病情变化、及时与医生及患者做好沟通。
6、准确递送各种介入耗材
7、植入体内的耗材做好标识粘贴
8、出现紧急情况，有应急能力
9、按省物价标准准确记费。

1

1

1
1
2

1
1
1
1

一人次配合不好扣0.5分

一人次一项做不到扣0.5分

一人次一项做不到扣0.5分
出现仪器故障不得分
一人次不符合要求扣1

一人次一项做不到扣0.5分
一件不符合要求扣0.5
一项做不到扣0.5分
不符合要求不得分

护理记录（25分）
信息
来源
项目
质 量 标 准
应得
分
扣 分 标 准
护理部检查
病案室检查
楣栏
(5)
用蓝黑水笔填写齐全
5
一处未填写或填写错误扣
1分,未用黑蓝笔扣1分
护理部检查

病案室检查
书写内容及要求
(20)
1、 记录手术前患者生命体征及意识、皮肤、所输液体等情况
2、 医生、护士手术核查无误，护士签字
3、 手术部位，手术开始及结束时间

4、 记录照影剂使用剂量，术中补肝素时间
5、 离室前患者皮肤、引流情况、送回地点
6、 植入物的标识合格后粘贴于手术记录单背面
7、 逐项准确填写手术所用耗材并有患者的认可签字
8、 一次性物品用后有毁形记录
9、 记录术中出现的特殊问题及处理

10、转送交接登记规范，护士双签

2

2
2
2
2
2

2

2
2

2

漏记或错记一项扣1分

漏记或错记一项扣1分
漏记或错记一项扣1分
漏记或错记一项扣1分
少记或记录不准确一项扣1分
植入物标识未粘贴不得分

漏填或错填一项均不得分

无毁形记录记录不得分，
有特殊情况未记录不得分，记录不准确扣1分
1人未签名扣1分，字迹潦草扣1分