导管室质量考核标准.doc

导管室护理质量考核标准（100分）导管室管理（25分） 信息来源项目质量标准应得分扣分标准扣分责任者护理部检查提问清洁员、护士环境管理（7）1、 各室窗台、地面、墙角、柜后、下面、各物体表面无灰尘、污垢、血迹。2、手术间无血腥味、厕所无臭味。3、窗明几静，墙壁不乱挂物品。4、各工作间物品摆放有序，台面整齐。5、更衣柜清洁，不放私人物品。6、做到四轻：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。7、导管室无四害（苍蝇、蟑螂、老鼠、蚊子）1111111一处不合格扣0.5分护理部检查提问护士安全管理（10）1、 电源插头安全、完整。2、 氧气位置合理，保证使用。3、 病人入室后、操作前、病人离开导管室前核对无误并签字。4、 病人术中卧位舒适、安全，防止褥疮、挤压、功能障碍。5、 执行口头医嘱时，要复诵一遍，严格执行三查七对。6、 抢救物品齐全，班班交接，有登记。7、 起搏器手术前后做好物品清点，防止腔内遗留物品。8、 有应急照明措施。9、 发生差错及时上报，认真讨论，事故发生率为零10、介入耗材每日检查，每月统计，无过期，保证使用。1111111111一处不合格扣0.5分；一处不合格扣0.5分一人次未做到扣0.5分发现一人次不得分，另行处理发现一人次不得分，问护士一次答不准扣0.5分一处不合格扣0.5分；问护士一人次不知道扣0.5应急灯不能用不得分发现一人次不得分，隐瞒一人次连扣3个月奖金有过期现象不得分护理部检查提问护士业务管理（8）1、 有年、季、月、周计划，总结按时完成并落实。2、 业务学习1-2次/月，有计划、安排并有记录3、 查阅科室各级各类护理人员三基训练计划及实施方案，每月护士考核一次又登记，三基水平考核达标率100%。4、 有科研论文（省级以上刊登或会议上交流）5、 质量管理有计划、措施、检查、记录6、 各种表格按时完成，填写准确、齐全。7、 按要求完成上级部门各项指令性任务。8、 护士长每周参加护士长例会。11111111一处做不到扣0.5分少一次扣0.5分每降1%扣0.5无科研论文不得分查记录缺一项扣0.5一项不合格扣0.5未完成不得分不按时完成扣0.5少参加一次扣0.5消毒隔离（25分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣 分 标 准扣分责任者护理部检查提问护士提问卫生员询问问麻醉师毁形处理一次性物品用后一律毁形1一处不合格扣0.5分一人一针注射器、针头做到一人一针一管一用1做不到不得分物品灭菌1、各类无菌包符合要求，无过期，包无破损，标签注明消毒日期、（年、月、日）责任者，灭菌期不超过一周，包内有灭菌指示剂，灭菌物品可追溯2、各种消毒液浓度达标3、无菌持物钳效期4小时4、置于容器中的无菌物品（棉球纱布等）一经打开保存时间不超24小时，注明开封时间 2111一个包不符合要求扣0.5分一处不合格扣0.5分未做或问护士不知道不得分一处不合格扣0.5分一般管理1、 无菌容器保持密闭，每周更换及灭菌2次2、 洗手规则严格、每月监测，方法正确3、 无菌物品和非无菌物品分别放置4、 无菌物品一旦浸湿不能再用5、医用垃圾和生活垃圾分别放置，各种垃圾严格按医疗废物处理条例处理7、各项操作严格执行无菌操作技术及操作规程8、处置桌物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区9、无菌物品、空气、手、物体表面的细菌培养1 次/月， 10、连续使用中的氧气湿化瓶、各种管道按时消毒并更换，湿化液每日更换，用后终末消毒，干燥保管。11、污染物品按要求特殊处理。12、每周彻底导管室1次,地面、物体表面、回风口、墙壁、天棚彻底清洁13、三个区域的墩布、抹布分别固定，用500mg/L 含氯消毒液浸泡、清洗14、器械物品用毕清洁后，送供应室消毒灭菌。12212、 2 1 1 2 1 1 1 1一次不合格扣0.5分发现1人次不合格扣0.51件物品放置不合格扣0.5分一次不合格扣0.5分问护士不知道扣0.5分一处不合格扣0.5分一人做不到扣0.5分不符合不得分一次一项未监测扣0.5分,无记录扣0.5分1项做不到扣0.5分,问护士1人次不知道扣0.5发现一例不符合要求扣0.5一处不合格扣0.5分一处不合格扣0.5分问护士不知道扣0.5质量管理（25分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣 分 标 准扣分护理部检查询问医生提问护士房间布局非限制区、半限制区、限制区分界清楚，严格执行各区的活动范围1不清楚不得分一人次违犯一项制度扣1.0分规章制度1入室人员着装标准、整齐2出室人员更换外出衣、鞋、帽3严格执行参观制度，每间23人4严格执行物品外借制度5严格执行放射防护制度 6导管室工作人员严格执行一切操作规则1 1 1 1 1 1一人次一项不符合要求扣0.5分一人次一项不符合要求扣0.5分一处不符合要求扣0.5分因外借物品影响手术,发现一人次扣0.5分一人次一项不符合要求扣0.5分一人次违犯一项扣0.5分准备工作1、药品准备齐全，不准在病人入室后，因无药停手术或延后手术2、器械、敷料准备齐全，非特殊情况，不准在病人入室后，因无器械或敷料停手术或延后手术3、介入材料准备充分、准确，性能良好，不得因此而停手术4、病人入室前，巡回、监护护士配合工作应准备完好，病人入室后，巡回、监护护士按手术常规配合手术。2222发现一人次扣1分发现一人次扣1分发现一人次扣1分发现一人次不符合要求扣1分术中配合1、病人入室后，协助患者平卧于导管床上，连接好心电监护，氧气。2、严格执行无菌操作技术，配合医生准备好手术区，做好手术准备。3、保持液体通畅，准备好抢救药品。4、抢救仪器设备完好率100%5、手术开始后，密切观察病人病情变化、及时与医生及患者做好沟通。 6、准确递送各种介入耗材7、植入体内的耗材做好标识粘贴8、出现紧急情况，有应急能力9、按省物价标准准确记费。111121111一人次配合不好扣0.5分一人次一项做不到扣0.5分一人次一项做不到扣0.5分出现仪器故障不得分一人次不符合要求扣1一人次一项做不到扣0.5分一件不符合要求扣0.5一项做不到扣0.5分不符合要求不得分护理记录（25分）信息来源项目质 量 标 准应得分扣 分 标 准护理部检查病案室检查楣栏(5)用蓝黑水笔填写齐全5一处未填写或填写错误扣1分,未用黑蓝笔扣1分护理部检查病案室检查书写内容及要求(20)1、 记录手术前患者生命体征及意识、皮肤、所输液体等情况2、 医生、护士手术核查无误，护士签字3、 手术部位，手术开始及结束时间4、 记录照影剂使用剂量，术中补肝素时间5、 离室前患者皮肤、引流情况、送回地点6、 植入物的标识合格后粘贴于手术记录单背面7、 逐项准确填写手术所用耗材并有患者的认可签字8、 一次性物品用后有毁形记录9、 记录术中出现的特殊问题及处理10、转送交接登记规范，护士双签2222222222漏记或错记一项扣1分漏记或错记一项扣1分漏记或错记一项扣1分漏记或错记一项扣1分少记或记录不准确一项扣1分植入物标识未粘贴不得分漏填或错填一项均不得分无毁形记录记录不得分， 有特殊情况未记录不得分，记录不准确扣1分1人未签名扣1分，字迹潦草扣1分