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1、 道路工程质量检验单 (编号C—1)目 录 1、道路工程质量检验单使用说明 2、土方路基现场质量检验报告单……………………………………C—1-1 3、砂垫层现场质量检验报告单………………………………………C—1-2 4、袋装砂井、塑料排水板现场质量检验报告单……………………C—1-3 5、碎石桩（砂桩）现场质量检验报告单……………………………C—1-4 6、粉喷桩现场质量检验报告单………………………………………C—1-5 7、加筋工程土工合成材料现场质量检验报告单……………………C—1-6 8、隔离工程土工合成材料现场质量检验报告单……………………C—
2、1-7 9、过滤排水工程土工合成材料现场质量检验报告单………………C—1-8 10、防裂工程土工合成材料现场质量检验报告单……………………C—1-9 11、管节预制现场质量检验报告单……………………………………C—1-10 12、管道基础及管节安装现场质量检验报告单………………………C—1-11 13、检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单………………………C—1-12 14、土沟现场质量检验报告单…………………………………………C—1-13 15、浆砌排水沟现场质量检验报告单…………………………………C—1-14 16、盲沟现场质量检验报告单…………………………………………C—
3、1-15 17、排水泵站现场质量检验报告单……………………………………C—1-16 18、砌体挡土墙现场质量检验报告单…………………………………C—1-17 19、悬臂式和扶臂式挡土墙现场质量检验报告单……………………C—1-18 20、锥、护坡现场质量检验报告单……………………………………C—1-19 21、浆砌砌体现场质量检验报告单……………………………………C—1-20 22、水泥混凝土面层现场质量检验报告单……………………………C—1-21 23、沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层现场质量检验报告单……C—1-22 24、水泥稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单………
4、………C—1-23 25、石灰土基层和底基层现场质量检验报告单………………………C—1-24 26、石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验报告单……………C—1-25 27、路缘石铺设现场质量检验报告单…………………………………C—1-26 28、路肩现场质量检验报告单…………………………………………C—1-27 29、涵洞总体现场质量检验报告单…………………………………C—1-28 30、涵台现场质量检验报告单………………………………………C—1-29 31、管座及涵管安装现场质量检验报告单…………………………C—1-30 32、盖板制作现场质量检验报告单…………………………
5、………C—1-31 33、盖板安装现场质量检验报告单…………………………………C—1-32 34、箱涵浇筑现场质量检验报告单…………………………………C—1-33 35、倒虹吸竖井砌筑现场质量检验报告单…………………………C—1-34 36、一字墙和八字墙现场质量检验报告单…………………………C—1-35 37、结构物基底现场质量检验报告单………………………………C—1-36 38、结构物回填工程现场质量检验报告单…………………………C—1-37 39、沥青下封层现场质量检验报告单………………………………C—1-38 40、横向塑料排水管现场质量检验报告单…………………………C
6、—1-39 41、分项工程现场检测记录表………………………………………C—1-40 道路工程质量检验单使用说明 1、本表为道路工程现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人和监理组填写。“规定值或允许偏差”应填写与《公路工程质量检验评定标准》（JTG F80/1—2004）相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频率”应填写规定的最低试验检测频率。 2、结论一栏由现场监理工程师填写，根据现场监理情况和检测结果，对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测，并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。 3、检测报告附在现场质
7、量检验报告单后面。自检报告在前，抽检报告在后。 4、一般项目现场检测记录可采用C—1-40表，较复杂的项目现场检测记录则另采用相关专用表。 5、施工时间与检验时间写开始时间。 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 土方路基现场质量检验报告单
8、 C—1-1 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 压 实 度 (％) 零填及挖方 (m) 0～0.3 0～0.8 填方 (m) 0～0.8 0.8～1.50 ＞1.50
9、 2△ 弯沉(0.01 mm) 3 纵断高程(mm) 4 中线偏位(mm) 5 宽度(mm) 6 平整度(mm) 7 横坡(％) 8 边坡 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区
10、段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 砂垫层现场质量检验报告单 C—1-2 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及
11、部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 砂垫层厚度(mm) 2 砂垫层宽度(mm) 3 反滤层设置(mm) 4 压实度(％) 结论： 监理工程师： 年 月 日
12、 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 袋装砂井、塑料排水板现场质量检验报告单
13、 C—1-3 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 井（板）间距（mm） 2△ 井（板）长度(mm) 3 竖直度（%） 4 砂井直径（mm） 5 灌砂量（％） 结论：
14、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位
15、 编 号 碎石桩（砂桩）现场质量检验报告单 C—1-4 工程名称 施工时间 自验时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 桩距（mm） 2 桩径（mm） 3△ 桩长（m） 4 竖直度（%）
16、 5 灌石（砂）量（m3） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号
17、 监理单位 编 号 粉喷桩现场质量检验报告单 C—1-5 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 桩距（mm）
18、 2 桩径（mm） 3△ 桩长（m） 4 竖直度（%） 5 单桩喷粉量（kg） 6 强度(kPa) 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路20
19、4国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 加筋工程土工合成材料现场质量检验报告单 C—1-6 工程名称 施工时间 自检时间
20、 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 下承层平整度、拱度 2 搭接宽度（mm） 3 搭接缝错开距离（mm） 4 锚固长度（mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日
21、 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 隔离工程土工合成材料现场质量检验报告单
22、 C—1-7 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 下承层平整度、拱度 2 搭接宽度（mm） 3 搭接缝错开距离（mm） 4 搭接处透水点 结论：
23、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位
24、 编 号 过滤排水工程土工合成材料现场质量检验报告单 C—1-8 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 下承层平整度、拱度 2 搭接宽度（mm） 3 搭接缝错开距离（mm）
25、 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位
26、 编 号 防裂工程土工合成材料现场质量检验报告单 C—1-9 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 下承层平整度、拱度
27、 2 搭接宽度（mm） 3 粘结力（N） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位
28、 合同号 监理单位 编 号 管节预制现场质量检验报告单 C—1-10 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率
29、结果 频率 结果 1△ 混凝土强度（MPa） 2 内径（mm） 3 壁厚（mm） 4 顺直度（％） 5 长度（mm） 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年
30、 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 管道基础及管节安装现场质量检验报告单 C—1-11
31、工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 混凝土抗压强度 或砂浆强度(MPa) 2 管轴线偏位(mm) 3 管内底高程(mm) 4 基础厚度 (mm) 5 管座 肩宽(mm) 肩高(mm) 6 抹带 宽度(mm) 厚度(mm) 结论：
32、 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位
33、 编 号 检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单 C—1-12 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 砂浆强度(MPa) 2 轴线偏位(mm) 3 圆井直径或方井 长、宽(mm) 4
34、 井底高程(mm) 5 井盖与相邻路面高差(mm) 雨水井 检查井 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位
35、 合同号 监理单位 编 号 土沟现场质量检验报告单 C—1-13 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 沟底高程
36、mm) 2 断面尺寸(mm) 3 边坡坡度(％) 4 边棱直顺度(mm) 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位
37、 合同号 监理单位 编 号 浆砌排水沟现场质量检验报告单 C—1-14 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施
38、工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 砂浆强度(MPa) 2 轴线偏位(mm) 3 沟底高程(mm) 4 墙面顺直度(mm) 或坡度（％） 5 断面尺寸(mm) 6 铺砌厚度(mm) 7 基础垫层宽、厚(mm) 结论： 监理工程师： 年 月
39、 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 盲沟现场质量检验报告单
40、 C—1-15 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1 沟底高程(mm) 2 断面尺寸(mm) 结论： 监理工程师： 年 月 日
41、 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 排水泵站现场质量检验报告单
42、 C—1-16 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 混凝土强度(MPa) 2 轴线平面偏位(mm) 3 垂直度(％) 4 底板高程(mm) 结论： 监理工程师： 年
43、 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 砌体挡土墙现场质量检验报告单
44、 C—1-17 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 砂浆强度(MPa) 2 平面位置(mm) 3 顶面高程(mm) 4 竖直度或坡度(%) 5△ 断面尺寸(mm) 6 底面高程(mm)
45、 7 表面 平整度(mm) 块石 片石 混凝土块、料石 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 2连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位
46、 合同号 监理单位 编 号 悬臂式和扶臂式挡土墙现场质量检验报告单 C—1-18 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏
47、差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 混凝土强度(MPa) 2 平面位置(mm) 3 顶面高程(mm) 4 竖直度或坡度(%) 5△ 断面尺寸(mm) 6 底面高程(mm) 7 表面平整度(mm) 结论： 监理工程师： 年 月
48、 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位 编 号 锥、护坡现场质量检验报告单
49、 C—1-19 工程名称 施工时间 自检时间 桩号及部位 监理单位抽检时间 项次 检验项目 规定值或 允许偏差 施工单位自检 监理单位抽检 频率 结果 频率 结果 1△ 砂浆强度(MPa) 2 顶面高程(mm) 3 表面平整度(mm) 4 坡度（％） 5△ 厚度(mm) 6 底面高程(mm)
50、 结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日 连云港干线公路204国道市区段建设工程项目 承包单位 合同号 监理单位
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