急性肺栓塞2017-6.ppt

如何识别急性肺栓塞 肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病的一种严重并发症。急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病，是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型，深静脉血栓形成(DVT)是引起肺栓塞的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，静脉血栓的发病机理1856年Virchow指出发生静脉血栓的重要因素：血流的瘀滞血管壁的损伤高凝状态1.血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受历时较长的腹腔和盆腔手术。2.静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。3.高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT可为恶性肿瘤的预兆。VTE的强诱发因素重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤，临床表现-PE缺乏特异性的临床症状和体征，易被漏诊1.症状：PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。胸痛多因远端最常见劳力性呼吸困难PE引起的胸膜刺激所致。咯血，提示肺梗死。晕厥虽不常见，但有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，而突发猝死2.体征：呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。下肢深静脉血栓形成的临床表现：下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫骨粗隆下 10 cm）对1880例PE患者临床表现分析上述症状和体征出现的频度分别为：呼吸困难（50%）胸膜性胸痛（39%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）发热（10%）咯血（8%）晕厥（6%）单侧肢体疼痛（6%）单侧肢体肿胀（24%）六、实验室检查1动脉血气分析：血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。3.心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。窦性心动过速，4.超声心动图：直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。6.CT肺动脉造影PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。下肢深静脉检查：90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。诊 断首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。诊 断1、高危患者2、劳力性呼吸困难3、晕厥4、心率快、呼吸快5、P2亢6、下肢水肿检查：1、心电图2、血气分析3、D-二聚体怀疑-肺动脉CT 肺栓塞的治疗（一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液，应用升压药物严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转ICU治疗（二）抗凝治疗1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：持续静脉内输液：最初肝素的冲击负荷剂量为：80 u/kg，随后维持剂量为：18u/kg/h。*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或 APTT 延长至对照值的1.52.5 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。每4-6小时测APTT，调整肝素用量*肝素一般连续使用57天。*肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。2.低分子量肝素（LMWH）：LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。*LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。3.维生素 K 拮抗剂：华法令(Warfarin)首剂1520mg，次日5 10mg，维持量为每日2.55mg。华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素 一般口服抗凝剂需持续 6周6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。非维生素K依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。溶栓治疗溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组。本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为:UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。本指南推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h，体重180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。各临床科室、各级医师肺栓塞临床常见，易发生猝死。医师在发现不明原因的呼吸困难、晕厥患者时高度怀疑肺栓塞。立即检查：血压、心率、血氧饱和度。心肺查体实验室检查：血常规、血气分析、D-二聚体、心电图、超声、CT肺动脉造影。住院患者，特别是高危患者（如骨科手术后、老年卧床、肿瘤、孕妇等）要严格按照指南或共识要求积极预防血栓栓塞症的发生。急诊科、120急救中心医师要时刻把肺栓塞牢记心中，在诊疗患者时高度警惕，充分鉴别肺栓塞的可能性。Thanks for your attention!