1、如何识别急性肺栓塞 肺栓塞(pulmonary embolism):肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病的一种严重并发症。急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是我国常见的心血管系统疾病,是美国等西方国家常见的三大致死性心血管疾病之一。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的PE类型,深静脉血栓形成(DVT)是引起肺栓塞的主要血栓来源,多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,静脉血栓的发病机理1856年Virchow指出发生静脉血栓的重要因素:血流的瘀滞血管壁的损伤高凝状态1.血流的瘀滞:活动受限,久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克
2、、充血性心衰,接受历时较长的腹腔和盆腔手术。2.静脉血管壁的损伤:股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。3.高凝状态:恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓,DVT可为恶性肿瘤的预兆。VTE的强诱发因素重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤,临床表现-PE缺乏特异性的临床症状和体征,易被漏诊1.症状:PE的症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。胸痛多因远端最常见劳力性呼吸困难PE引起的胸膜刺激所致。咯血,提示肺梗死。晕厥虽不常
3、见,但有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状,而突发猝死2.体征:呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克,往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。下肢深静脉血栓形成的临床表现:下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm,Homan 氏征阳性(即伸直患肢,将踝关节急速背曲,可引起腓肠肌疼痛)。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm(测定部位于胫骨粗隆下 10 cm)对1880例PE患者临床表现分析上述症状和体征出现的频度分别为:呼吸困难(50%)胸膜性
4、胸痛(39%)咳嗽(23%)胸骨后胸痛(15%)发热(10%)咯血(8%)晕厥(6%)单侧肢体疼痛(6%)单侧肢体肿胀(24%)六、实验室检查1动脉血气分析:血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大呼吸性碱中毒,但多达40的患者动脉血氧饱和度正常。2.血浆D二聚体:急性血栓形成时,凝血和纤溶同时激活,可引起血浆D二聚体的水平升高。正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。3.心电图:急性PE的心电图表现无特异性。可表现为SQT(即导联S波加深,导联出现Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。窦性心动过速,4.超声心动图:直接征象为发现肺动脉
5、近端或右心腔血栓,如同时患者临床表现疑似PE,可明确诊断,但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。6.CT肺动脉造影PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术,敏感性为83%,特异性为78%100%。下肢深静脉检查:90%PE患者栓子来源于下肢DVT,70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切,且下肢静脉超声操作简便易行,因此下肢静脉超声在PE诊断中有
6、一定价值,对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。诊 断首先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。诊 断1、高危患者2、劳力性呼吸困难3、晕厥4、心率快、呼吸快5、P2亢6、下肢水肿检查:1、心电图2、血气分析3、D-二聚体怀疑-肺动脉CT 肺栓塞的治疗(一)一般处理:急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。如有休克应予补液,应用升压药物严重低氧血症、休克、心力衰竭患者及时转ICU治疗(二)抗凝治疗1.肝素疗法:当肝素与抗凝血酶结合时,可终止凝血活酶生成和抑制其活性,并促使纤维蛋白溶解,中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法:持续静脉内输液:最初肝素的冲击负荷
7、剂量为:80 u/kg,随后维持剂量为:18u/kg/h。*一般用肝素前,测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量,以维持凝血时间延长一倍或 APTT 延长至对照值的1.52.5 倍所需用的肝素剂量为所需剂量。每4-6小时测APTT,调整肝素用量*肝素一般连续使用57天。*肝素抗凝的并发症是出血,常见于皮肤、插管处,其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。2.低分子量肝素(LMWH):LMWH 平均分子量为 4000 到 6000。*LMWH 经皮下注射后有相当高的生物利用度,血清半衰期也较长,可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*低分子量肝素:所有低分
8、子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测,但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。3.维生素 K 拮抗剂:华法令(Warfarin)首剂1520mg,次日5 10mg,维持量为每日2.55mg。华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上,当INR达到目标范围(2.03.0)并持续2天以上时,停用普通肝素、低分子量肝素 一般口服抗凝剂需持续 6周6个月不等,如果栓塞危险因素继续存在,则需长期使用抗凝治疗。非维生素K依赖的新型口服抗凝药近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药用于PE或VTE急性期治疗提供了证据,包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。溶栓治疗溶栓
9、药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶,迅速降解纤维蛋白,使血栓溶解;通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原,干扰凝血功能;纤维蛋白原降解产物增多,抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变,并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实,溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标,提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实,对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%,显效率42.7%,病死率3.4%,显著优于对症治疗组和单纯抗
10、凝治疗组。本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为:UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。本指南推荐rt-PA用法:50100 mg持续静脉滴注2h,体重180 mm Hg);(7)严重肝功能不全;(8)感染性心内膜炎;(9)活动性溃疡。值得注意的是,对于危及生命的高危PE患者,大多数禁忌症应视为相对禁忌症。各临床科室、各级医师肺栓塞临床常见,易发生猝死。医师在发现不明原因的呼吸困难、晕厥患者时高度怀疑肺栓塞。立即检查:血压、心率、血氧饱和度。心肺查体实验室检查:血常规、血气分析、D-二聚体、心电图、超声、CT肺动脉造影。住院患者,特别是高危患者(如骨科手术后、老年卧床、肿瘤、孕妇等)要严格按照指南或共识要求积极预防血栓栓塞症的发生。急诊科、120急救中心医师要时刻把肺栓塞牢记心中,在诊疗患者时高度警惕,充分鉴别肺栓塞的可能性。Thanks for your attention!