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1、 地基与基础分部工程质量验收记录 表D-3 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型及层数 砖混 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 技术部门 负责人 王素怀 质量部门 负责人 耿立新 序号 分项工程名称 检验批 工程数 施工单位检查评定 验收意见 1 土方开挖分项 1 √ 2 土方回填分项 1 √ 3 模板分项 6 √ 4 钢筋分项 4 √ 5 混凝土分项 6 √ 6 现浇外观尺寸分项 3 √ 7 砖砌体分项 1 √ 质量控制资料 齐全、符合要求 安
2、全和功能检验（检测）报告 / 观感质量验收 好 验收结论 施工单位 项目经理 ： 年 月 日 勘察单位 项目经理： 年 月 日 设计单位 项目负责人： 年 月 日 监理（建设） 单 位 总监理工程师： （建
3、设单位项目专业负责人） 年 月 日 土方开挖 分项工程质量验收记录表 表D-2 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型及层数 砖混 分部（子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 1 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 土方开挖检验批 √
4、 2 3 4 5 6 7 8 说明： 检查结论 符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 土方回填 分项工程质量验收记
5、录表 表D-2 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型及 层数 砖混 分部（子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 1 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 土方回填检验批 √ 2 3 4 5 6 7 8 说明： 检查结论
6、 符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 砖砌体 分项工程质量验收记录表
7、 表D-2 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型及 层数 砖混 分部（子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 1 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 砖基础砖砌体检验批 √ 2 3 4 5 6 7 8 说明： 检查结论 符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业技术负责人：
8、 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 基础混凝土 分项工程质量验收记录表 表D-2 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型
9、 钢筋砼框架 分部（子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 6 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 基础垫层混凝土施工检验批 √ 2 基础垫层混凝土原材料及配合比检验批 √ 3 地梁、基础混凝土施工检验批 √ 4 地梁基础混凝土原材料及配合比检验批 √ 5 地圈梁混凝土施工检验批 √ 6 地圈梁混凝土原材料及配合比检验批 √ 说明： 检查结论 符合
10、设计及施工质量验收规范要求 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 现浇外观尺寸 分项工程质量验收记录表
11、 表D-2 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型 钢筋砼框架 分部（子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 3 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 13 基础垫层现浇结构外观及尺寸偏差检验批 √ 14 地梁、基础现浇结构外观及尺寸偏差检验批 √ 15 地圈梁现浇结构外观及尺寸偏差检验批 √ 说明： 检查结论
12、 项目专业技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋 分项工程质量验收记录表 表D-2 单位（子单位）工
13、程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型 砖混 分部（子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 4 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 地梁、基础钢筋加工 √ 2 地梁、基础钢筋安装 √ 3 地圈梁钢筋加工验批 √ 4 地圈梁钢筋安装 √ 说明： 检查结论 符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业技术负责人：
14、 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板 分项工程质量验收记录表 表D-2 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 结构类型 砖混 分部（
15、子分部）工程名称 地基与基础 检验批数 6 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 序号 检验批名称及部位、区段 施工单位检查评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 基础垫层模板安装 √ 2 基础垫层模板拆除 √ 3 地梁、基础模板安装 √ 4 地梁、基础模板拆除 √ 5 地圈梁模板安装 √ 6 地圈梁模板拆除 √ 说明： 检查结论 符合设计及施工质量验收规范要求 项目专业技术负责人：
16、 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板安装 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：001 致：安徽淮海建设咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审
17、查验收。 附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 HMGC/Q
18、A03-QRT-2-048 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204—2002 （Ⅰ） 01060101 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程 验收部位 基础垫层 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控
19、 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 √ 2 避免隔离剂玷污 第4.2.2条 √ 一 般 项 目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线（
20、mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10，0 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10，0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10，0 5 模板 安装 允许 偏差 轴线位置（mm） 5
21、 3 4 5 2 3 6 4 3 2 1 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 -8 7 -9 10 -6 5 3 -6 -8 2 柱、墙、梁 +4，-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 1 0 2 2 1 1 2 2 1 3 表面平整度（mm） 5 5 3 4
22、1 2 2 3 3 4 6 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板拆除 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：001 致：安徽淮海建设咨询有限公司
23、 （监理单位） 我单位已完成了 基础垫层模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师
24、 日 期 HMGC/QA03-QRT-2-049 模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204—2002 （Ⅲ） 01060101 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程 验收部位 基础垫层 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定
25、 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 底模及其支架拆除时的混凝土强度 第4•3•1条 / 2 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 第4•3•2条 / 3 后浇带拆模和支顶 第4•3•3条 / 一 般 项 目 1 避免拆模损伤 第4•3•4条 √ 2 模板拆除、堆放和清运 第4•3•5条 √ 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员：
26、 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板安装 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：002 致：安徽淮海建设咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 地梁、基础模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表
27、 承 包 单 位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 HMGC/QA03-QRT-2-048 模板安装工程检验批质
28、量验收记录表 GB50204—2002 （Ⅰ） 01060102 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程 验收部位 地梁、基础 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 √ 2 避
29、免隔离剂玷污 第4.2.2条 √ 一 般 项 目 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线（mm） 3 插筋 中心线位置（mm）
30、 5 外露长度（mm） +10，0 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10，0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10，0 5 模板 安装 允许 偏差 轴线位置（mm） 5 3 4 5 2 3 4 3 4 4 6 底模上表面标高（mm）
31、 ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10 -8 7 -9 10 -6 5 3 2 2 4 柱、墙、梁 +4，-5 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 5 3 4 1 2 2 3 3 5 6 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长
32、 主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板拆除 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：002 致：安徽淮海建设咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 地梁、基础模板拆除 工作，现报上该
33、工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期
34、 HMGC/QA03-QRT-2-049 模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204—2002 （Ⅲ） 01060102 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程 验收部位 地梁、基础 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 底模及其支架拆
35、除时的混凝土强度 第4•3•1条 / 2 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 第4•3•2条 / 3 后浇带拆模和支顶 第4•3•3条 / 一 般 项 目 1 避免拆模损伤 第4•3•4条 √ 2 模板拆除、堆放和清运 第4•3•5条 √ 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论
36、 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板安装 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：003 致：安徽淮海建设咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 地圈梁模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）
37、 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 HMGC/QA03-QRT-2-048 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204—2002 （Ⅰ）
38、 01060103 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程 验收部位 地圈梁 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 第4.2.1条 √ 2 避免隔离剂玷污 第4.2.2条 √ 一 般 项 目
39、 1 模板安装的一般要求 第4.2.3条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 / 3 模板起拱高度 第4.2.5条 / 4 预埋件、 预留 孔允 许偏 差 预埋钢板中心线位置（mm） 3 预埋管、预留孔中心线（mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） +10，0
40、 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 2 外露长度（mm） +10，0 预留洞 中心线位置（mm） 10 尺寸（mm） +10，0 5 模板 安装 允许 偏差 轴线位置（mm） 5 4 5 2 1 3 4 5 2 2 2 底模上表面标高（mm） ±5 截面内部尺寸（mm） 基础 ±10
41、 柱、墙、梁 +4，-5 3 -4 3 2 3 4 -5 -5 3 4 层高垂直度（mm） 不大于5m 6 大于5m 8 相邻两板表面高低差（mm） 2 表面平整度（mm） 5 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员：
42、 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 模板拆除 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：003 致：安徽淮海建设咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 地圈梁模板拆除 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 承
43、 包 单 位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 HMGC/QA03-QRT-2-049 模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204—2002 （
44、Ⅲ） 01060103 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础工程 验收部位 地圈梁 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主 控 项 目 1 底模及其支架拆除时的混凝土强度 第4•3•1条 / 2 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 第4•3•2条 / 3 后浇带
45、拆模和支顶 第4•3•3条 / 一 般 项 目 1 避免拆模损伤 第4•3•4条 √ 2 模板拆除、堆放和清运 第4•3•5条 √ 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
46、 混凝土浇灌申请书 表C5-8 编 号 01-C5-003 工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 申请浇灌日期 年 月 日 申请浇灌部位 基础垫层 申请方量（m3） 技术要求 坍落度3～5，初凝时间2h 强度等级 搅拌方式 （搅拌站名称） ZL750搅拌机 申请人 依据：施工图纸（施工图纸号 ）、 设计变更/洽商（编号 / ）和有关规范、规程。 专业工长（质检员）签字 备注 1、隐检情况： [ ]已
47、 [ ]未完成隐检。 2、预检情况： [ ]已 [ ]未完成预检。 3、施工组织情况： [ ]已 [ ]未完备。 4、机械设备情况： [ ]已 [ ]未准备。 5、保温及有关情况： [ ]已 [ ]未完备。 审批意见： 审批结论： ［］同意浇筑 ［］整改后自行浇筑 ［］不同意，整改后重新申请 审批人： 审批日期： 年 月 日
48、 施工单位名称：工程建设公司路桥项目部 混凝土原材料及配合比设计 报验申请表 工程名称：淮北选煤厂职工单身楼 编号：001 致：安徽淮海建设咨询有限公司 （监理单位） 我单位已完成了 基础垫层混凝土原材料及配合比设计 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收。 附件：1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 承 包 单 位（章）
49、 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总/专业监理工程师 日 期 HMGC/QA03-QRT-2-052 混凝土原材料及配合比设计检验批质量验
50、收记录表 GB50204-2002 （Ⅰ） 010603 020103 单位（子单位）工程名称 淮北选煤厂职工单身楼 分部（子分部）工程名称 地基与基础 验收部位 基础垫层 施工单位 淮北矿业集团工程建设公司 项目经理 关戈 施工执行标准名称及编号 工业与民用建筑施工工艺标准（HMGCQB-01-2003） 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设
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