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1、江西省临床检验中心临床化学室间质量评价回报表 实验室编号___________ 单位名称______________ 二O一 年 第____次 测定日期 年 月 日 测 定 名 称 结果 单位 批号 测 定 结 果 测定方法 仪器名称 试剂厂家 校准物厂家 总蛋白 g/L 白蛋白 g/L 尿 素 mmol/L 尿 酸 μmmol/L
2、 肌 酐 μmmol/L 葡萄糖 mmol/L 钾 mmol/L 钠 mmol/L 氯 mmol/L 钙 mmol/L 胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 总胆红素 μmmol/L ALT
3、u/L AST u/L AKP u/L ν-GT u/L 校验和 □□□□.□□ □□□□.□□ □□□□.□□ □□□□.□□ □□□□.□□ 说 明 1.准确和规范填写测定方法、仪器名称、试剂及校准物厂家。 2.尿酸、肌酐、ALT、AST、AKP、γGT等检测项目回报结果小数点后不保留，其余项目小数点后保留2位。 3.切记填写单位名称。 电话号码____________________
4、 邮政编码__________________ 医院等级_________________________ 测定者________________ 科主任____________ 测定项目 样本编号 试带是否配套 仪器 试纸带 结果编码序号 结果编码序号 结果编码序号 结果编码序号 结果编码序号 尿隐血 尿胆红素 尿酮体 尿糖 尿蛋白
5、 尿PH 亚硝酸盐 尿胆原 白细胞 尿比重 备注 江西省临床检验中心尿液化学分析室间质评回报表 年 第-------------次质评活动 实验室编号--------------单位名称-------------------------------------------------------------------- ----医院等级-----------------
6、 实验室每日平均检测尿标本量---------份。 填表说明 必须选择最接近备选半定量结果的编码序号填进表格，否则判为无效。实测结果注意单位换算后再选备选答案。结果备选答案序号：尿胆原：1（3.2umol/L）、2（16umol/L）、3（33umol/L）、4（66umol/L）、5（131umol/L）、6（197umol/L）。红细胞：1（阴性）、2（微量）、3（+（10个/ul）少量、4（++（50个/ul）中量）、5（+++（250个/ul）大量）。尿胆红素：1（阴性）、2（微量）、3（+（少量））、4（++（中量））、5（+++（大量））。尿酮体：1（阴性）、2（0
7、5mmol/L（微量））、3（1.5mmol/L（少量））、4（3.9mmol/L（中量））、5（>7.8mmol/L（大量））。葡萄糖：1（阴性）、2（2.75mmol/L）、3（5.5mmol/L）、4（14mmol/L）、5（28mmol/L）、6（55mmol/L）、7（>110mmol/L）。尿蛋白：1（阴性）、2（微量）、3（0.3g/L）、4（1.0g/L）、5（>3.0g/L）、6（5.0g/L）、7（10g/L）。亚硝酸盐：1（阴性）、2（阳性）。白细胞：1（阴性）、2（少量（10-25个/ul）、3（中量（75个/ul））、4（大量（500个/ul））。尿比重：直接填写数
8、据。 测定结果（PH值比重结果直接将测定数据填入半定量栏表内） 实验操作者： 科主任审核： 联系电话：区号 号码 邮编： Email地址： 江西省临床检验中心血细胞计数室间质评回报表 年第_______次 实验室编码_______________ 医院名称______________ 医院等级_______ 测定日期____月_____日 仪器厂家__
9、 仪器名称及型号_____________ 全血质控物收到日期______月______日 溶血试剂厂家名称_________________ 稀释液厂家名称______________ 清洗液厂家名_____________ 室内质控开展频率_______次/月 室内质控物来源___________ 厂家__________ 批号_______ 有效期_______ 项目名称 单位 批 号 批 号 批 号 批 号 批 号
10、 血红蛋白 g/L ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ 红细胞 ×1012/L ____ . ____ ____ ____ . ____ ____ ____ . ____ ____ ___ . ____ ____ ____ . ____ ____ 白细胞 ×109/L ____ ____ . ____ ____ ____ . ____ ____ ____ . ____ ____ ____
11、 . ____ ____ ____ . ____ 血小板 ×109/L ____ ___ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ___ ____ ___ ___ MCV fl ____ ___ ___ . ___ ____ ___ ___ . ___ ____ ___ ___ . ___ ____ ___ ___ . ___ ____ ___ ___ . ___ Hct % ____ ____ . ____ ____ ____ . ____ ____ ____ . ____ ____ ___
12、 . ____ ____ ____ . ____ 校验和 ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ___ ___ . ___ ___ ___ ___ ___ . ___ ___ 测定者： 科主任签名： 科主任电话： 科室电话： 测定时间： 说明：１.严格按照批号顺序填写各项内容，填写时字迹不能潦草。2.WBC、MCV、Hct保留一位小数，RBC保留二位小数，HGB、PLT保留整数。3.认真填写
13、校验和。4.自制表格的单位必须按此表顺序制作。 江西省临床检验中心临床免疫室间质评回报表 实验室编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实验室名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 二〇一＿＿年＿＿＿次 测定日期 年 月 日 项目名称测定结果 批号： 批号： 批号： 批号： 批号： 测 定 方 法 试 剂 厂 家 仪 器 名 称 结果 S/CO 结果 S/CO 结果 S/CO 结果 S/CO 结果 S/CO HBsAg HBsAb HB
14、eAg HBeAb HBcAb HCVAb 备 注 说 明 １．请严格按批号填写结果，并在规定时间内回报。２．请详细按表各要求填写测定方法、试剂厂家、仪器名称。 电话号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 您医院等级＿＿＿＿＿＿＿ 测定者＿＿＿＿＿＿＿ 科主任＿＿＿＿＿＿＿ 江西省临床检验中心临床凝血室间质量评价回报表 实验室编号＿＿＿＿＿＿
15、实验室名称＿＿＿＿＿＿＿二〇一＿＿年第＿＿次 测定日期： 年 月 日 ISI值＿＿＿＿＿＿＿＿ 项目名称 单位 批号： 批号： 批号： 批号： 批号： 试剂厂家 仪器名称 测定方法 校准物厂家 凝血酶原时间 （PT） 秒 活化部分凝血活酶 （APTT） 秒 纤维蛋白原 （FIB） g/L 国际标准化比值 （INR） 校
16、 验 和 备 注 说 明 １．请严格按照批号填写结果，并在规定时间内回报。 ２．请详细按表格要求填写测定方法、试剂厂家、仪器名称、校准物厂家。 电话＿＿＿＿＿＿＿ 邮编＿＿＿＿＿＿＿ 您医院等级＿＿＿＿＿ 测定者＿＿＿＿＿ 科主任＿＿＿＿＿＿ 江西省临床检验中心免疫球蛋白室间质量评价回报表 实验室编号____________________ 实验室名称_____________________ 二〇一___年第___次 测定日期： 年 月 日
17、项目名称 测 定 结 果 试剂厂家 仪器名称 测定方法 校准物厂家 IgA g/L IgG g/L IgM g/L 补体3(C3) g/L 补体4(C4) g/L 备 注 说 明 1.请严格按批号填写结果，并在规定室间内回报。2.请详细按表格要求填写测定方
18、法、试剂厂家、仪器名称、校准物厂家 电话_____________ 邮编 _____________ 您医院等级 ______________ 测定者___________ 科主任___________________ 江西省临床检验中心临床PCR室间质量评价回报表 实验室编号：______________ 实验室名称：______________ 二〇一 年第_____次 测定日期：____年____月___日 样本编号 检测项目 方 法 仪 器 试 剂 定量结果(IU/ml) HBV-DNA HB
19、V-DNA HBV-DNA HBV-DNA HBV-DNA 电话号码：________________ 邮政编码：____________ 测定者签字：_________________ 科主任签字：________________ **填表说明 1.方法、仪器和试剂请认真填写 ，请勿空缺。 2.标本检测结果≥1.0×103 IU/ml，填写具体数值；反之，请填写“0”。 江西省临床检验中心血（浆）站、医院血库（输血科）、妇保所系统室间质量评价表 实验室编号：_____
20、 实验室名称：______________ 二〇一 年第_____次 测定日期：____年____月___日 测定结果 项目名称 标本1 阴阳 S/CO值 标本2 阴阳 S/CO值 标本3 阴阳 S/CO值 标本4 阴阳 S/CO值 标本5 阴阳 S/CO值 测定方法 试剂厂家 仪器名称 乙肝表面抗原 HBsAg 抗丙肝抗体 抗-HCV 抗艾滋病毒抗体 （抗HIV）
21、 梅毒螺旋体反应素 （RPR） 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 血红蛋白g/L (Hb) 红细胞1012/L 白细胞109/L 血型 正定型 反定型 Rh 备 注 电话号码：________________ 邮政编码：____________
22、 测定者签字：_________________ 科主任签字：________________ 江西省临床酸碱平衡及血气分析室间质评回报表 实验室编号：______________ 实验室名称：______________ 二〇一 年第_____次 测定日期：____年____月___日 测定结果 检测项目 批号 检 测 结 果 方法 试剂 仪器 校准物 pH（小数点后保留二位） Pco2（mmHg） Po2（mmHg）
23、 校验和 实验室名称请填写检验科、血库、ICU等科室的名称，忌填写生化室、临检室等名称。 电话号码：________________ 邮政编码：____________ 测定者签字：_________________ 科主任签字：________________ 江西省临床检验中心肿瘤标志物室间质量评价回报表 实验室编号： 单位名称： 二〇一 年 第 次 测定日期： 年 月 日 测定名称 批号 单位 测 定 结 果
24、 测定方法 仪器名称 试剂厂家 校准物 甲胎蛋白（AFP） 癌胚抗原(CEA) β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG） 前列腺特异性抗原（PSA） 糖类抗原125 β2 -微球蛋白(β2 -M) 说明 1. 准确和规范填写测定方法、仪器名称、试剂及校准物 2. 2.切记填写单位名称及实验室编码 电话号码： 邮政编码： 医院等级： 测定者： 科主任：
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