医疗服务合同协议书范本.docx

医疗服务合同协议书范本
甲方：(医疗机构全称)（以下简称“甲方”）
法定代表人：(法定代表人姓名)
地址：(医疗机构地址）
乙方：（患者姓名）（以下简称“乙方”）
性别：
身份证号码：
联系电话：
鉴于，甲方具备提供医疗服务的资质和能力，乙方愿意接受甲方提供的医疗服务。双方在平等、自愿的基础上达成如下协议：
第一条 服务内容
1. 甲方将按照相关法律法规和医疗行业的专业要求，为乙方提供医疗服务。
2. 医疗服务具体内容和范围以医疗服务协议书上的明确约定为准。
第二条 服务费用及支付方式
1. 乙方享有甲方提供的医疗服务，应按照协议约定支付相应的服务费用。
2. 服务费用的支付方式可以选择现金、银行转账或其他约定的支付方式。
第三条 服务时间和地点
1. 医疗服务的时间和地点以双方约定为准。
2. 如因乙方个人原因造成预约时间变更或服务中途中止的，乙方应提前通知甲方并承担由此产生的费用。
第四条 隐私保护
1. 医疗服务过程中，甲方将严格遵守相关隐私保护法律法规，对乙方的个人信息予以保密。
2. 未经乙方允许，甲方不得将乙方的个人信息透露给第三方，除非获得乙方授权或法律法规另有规定。
第五条 争议解决
1. 出现争议时，双方应友好协商解决，如协商不成，可向相关行政和司法机关寻求解决。
第六条 协议终止
1. 协议终止条件包括但不限于：完成协议约定的医疗服务；双方协商一致；甲方无法提供医疗服务等。
2. 协议终止后，双方应根据协议约定处理相关事宜。
第七条 附则
1. 本协议一式两份，甲方持一份，乙方持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的修改、补充或解释须经双方协商一致，并以书面形式确认。
3. 本协议的任何修改、补充或解释无论口头或书面需经双方当事人签字或盖章确认有效。
甲方： 乙方：
法定代表人（签字/盖章） 患者（签字）
日期： 日期：