医疗服务合同协议书范本.docx

医疗服务合同协议书范本甲方：(医疗机构全称)（以下简称“甲方”）法定代表人：(法定代表人姓名)地址：(医疗机构地址）乙方：（患者姓名）（以下简称“乙方”）性别：身份证号码：联系电话：鉴于，甲方具备提供医疗服务的资质和能力，乙方愿意接受甲方提供的医疗服务。双方在平等、自愿的基础上达成如下协议：第一条 服务内容1. 甲方将按照相关法律法规和医疗行业的专业要求，为乙方提供医疗服务。2. 医疗服务具体内容和范围以医疗服务协议书上的明确约定为准。第二条 服务费用及支付方式1. 乙方享有甲方提供的医疗服务，应按照协议约定支付相应的服务费用。2. 服务费用的支付方式可以选择现金、银行转账或其他约定的支付方式。第三条 服务时间和地点1. 医疗服务的时间和地点以双方约定为准。2. 如因乙方个人原因造成预约时间变更或服务中途中止的，乙方应提前通知甲方并承担由此产生的费用。第四条 隐私保护1. 医疗服务过程中，甲方将严格遵守相关隐私保护法律法规，对乙方的个人信息予以保密。2. 未经乙方允许，甲方不得将乙方的个人信息透露给第三方，除非获得乙方授权或法律法规另有规定。第五条 争议解决1. 出现争议时，双方应友好协商解决，如协商不成，可向相关行政和司法机关寻求解决。第六条 协议终止1. 协议终止条件包括但不限于：完成协议约定的医疗服务；双方协商一致；甲方无法提供医疗服务等。2. 协议终止后，双方应根据协议约定处理相关事宜。第七条 附则1. 本协议一式两份，甲方持一份，乙方持一份，具有同等法律效力。2. 本协议的修改、补充或解释须经双方协商一致，并以书面形式确认。3. 本协议的任何修改、补充或解释无论口头或书面需经双方当事人签字或盖章确认有效。甲方： 乙方：法定代表人（签字/盖章） 患者（签字）日期： 日期：