流脑ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,流行性脑脊髓膜炎,epidemic cerebrospinal meningitis,1,了解脑膜炎球菌的病原学特征及其临床诊疗中的意义。,了解流脑发病机制并推论临床表现，掌握普通型及暴发性流脑的临床特征。,掌握本病的诊断依据与治疗原则。,熟悉流脑与其他原因所致脑膜炎的鉴别诊断。,教学目的,2,前 言,人类对流脑的首次记载是,1805,年瑞士日内瓦暴发的一次流行,.,1887,年确定了病原体。,目前仍居化脑首位,.,流脑是一个比,SARS,更严重的、更持久的全球性的医学和公共卫生问题。,2002,年非洲发生大规模流行，,25,万发病、,2.5,万死亡。我国,2004,年以来发病率再次回升。,3,概 念,General Description,流行性脑脊髓膜炎简称,流脑,。,由,脑膜炎双球菌,引起的化脓性脑膜炎。,临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及脑膜刺激征。,典型流脑脑脊液呈,化脓性,。,可散发或大小流行。,冬春好发、儿童多见。,4,病原学,Etilogyo,脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，,革兰氏染色阴性,，肾形,能产生毒力较强的内毒素。,该菌营养要求较高，用血液琼脂或卵黄培养基，,在,37,、含,5-10%CO2,、,pH7.4,环境中易生长,专性需氧菌,。,该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体。,5,根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝 试验将本菌分为,13,个血清群,.,根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（,LOS,）、外膜蛋白（,Opa-e,）、菌毛抗原分析，进一步分成,不同血清亚群,.,以,A,、,B,、,C,群为多见。我国以,A,为主,.,B,及,C,群为,散发菌株,，但近年来发现某些地区,B,群流行有上升之势，小儿中以,B,群流行为主,.,6,脑膜炎双球菌对,磺胺的耐药现象日益普遍,，尤其以,C,群和,B,群最为严重。我国除个别地区，,A,群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于,50,以上，一般在,10,左右。对青霉素最低抑菌浓度有所增高。,本菌含自溶酶,，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡。,7,8,流行病学,Epidemiology,传染源,是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病,10,天内具有传染性。,传播途径,病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对,2,岁以下婴儿传播本病有重要意义。,9,人群易感性,任何年龄均可发病，,6,个月至,2,岁发病率最高,.15,岁以下发病者占总发病率的一半以上。,同型感染,能获得较持久免疫力，但,群间交叉,免疫力不持久。,流行特征,从年前,11,月份开始，次年,3,、,4,月份达高峰，,5,月份开始下降。其他季节有少数散发。,10,由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每,3-5,年出现一次小流行，,8-10,年出现一次大流行。,感染类型：带菌者,60-70%,，败血症型,25%,，上呼吸道炎,7%,，典型流脑,1%,。,11,发病原理,Pathogenosis,呼吸,毒力,消灭,病原菌,鼻咽部,带菌者,免疫力,上呼吸道炎,侵入血行,化 脑,中枢,败血症,微循环障碍,迁徙性病灶,爆发型,（,心内膜炎、肺炎、关节炎,),（休克型、脑型、混合型,）,内毒素,12,暴发型流脑,休克型,细菌繁殖 内毒素,小血管痉挛,微循环障碍,DIC,多器官功能衰竭,休克,脑膜脑炎型,细菌繁殖,内毒素,脑血管痉挛,水肿,充血、出血,脑疝,形成,13,病 理,Pathology,上呼吸道感染期,:,局部炎症,.,败血症期,:,血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血,-,出血点、瘀班,.,14,脑膜炎期,:,大脑两半球和颅底软脑膜,充血,浆液性渗出,及局灶性小,出血点。,后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗,-,化脓,。粘连损害颅,N,。脑水肿严重者可有,脑疝形成。,15,暴发型流脑,：,微循环障碍,。由于微循环血流缓慢,局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统被激活，加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致,DIC,(disseminated,intravascular coagulation),及继发性纤溶亢进。,16,临床表现,【,clinical situations,】,潜伏期,数小时,-10,日，一般,2-3,日。,临床类型,普通型,:,约占,90%,左右,上呼吸道感染,败血症期,脑膜炎期,恢复期,爆发型,：,休克型、脑型、混合型。,轻 型,：,慢性败血症型,：,17,上呼吸道感染期,:,大多无症状。,部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。,容易误诊。,鼻咽拭子培养阳性。,18,败血症期,:,感染中毒症状：,畏寒,寒战、高热乏力、头痛呕吐、神志淡漠。,皮疹,(70%,）：,皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。多见于受压部位；四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,口角疱疹,。,19,脑膜炎期,多与败血症期症状同时出现。,中枢神经系统症状,:,脑炎症状：,谵妄、抽搐、颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐,.,神志障碍。,脑膜刺激症：,颈项强直、,Brudzinski,征和,Kernig,征阳性。,婴儿前囟张力增高,20,恢复期,体温下降，意识恢复正常。,瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。,颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转。,免疫复合物反应，,7-14,天。,21,暴发型,:,多见于儿童。,起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于,24,小时内死亡。,22,坏死性紫癜,:,炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡,23,24,严重毒血症。,大片坏死性紫癜。,顽固性,休克,。,弥漫性血管内凝血,（,DIC,）,。,脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常。,血培养,阳性,。,休克型,25,脑实质损害严重：,昏迷,抽搐。,脑疝形成：,枕骨大孔疝,天幕裂孔疝。,呼吸衰竭：,周围性、中枢性。,局限性神经系统定位体征。,CSF,改变：,典型呈化脓性。,脑膜脑炎型,26,严重全身毒血症症状。,顽固性休克、大片瘀斑。,脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝。,预后极其严重。,混合型,27,轻型与不典型,:,轻型流脑,:,仅有瘀点瘀斑,低热,.,老年流脑,(,不典型,),：,上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多预后差，病死率高，,WBC,可不高,.,28,慢性败血症型,:,少见，多为成人。,病程迁延。,以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。,血培养可阳性。,散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,29,课间休息,30,实验室检查,Laboratory examination,血象,：,白细胞总数一般在,10-30,10,9,/L,以上。中性粒细胞在,80-90%,。,有,DIC,者,:,血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精蛋白副凝（,3P,）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（,FDP,）增加。上述检查进行性改变更有意义,。,31,脑脊液检查,：,化脓性改变。,细菌学检查,：,涂片细菌培养。,（鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮 肤淤斑检出病原体）,鲎溶解物试验（,LLT,）：,检测内毒素。,（海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应）,32,脑,脊,液,压力,60-180mmH,2,O,增高明显,轻度增高或正常,外观,清亮,浑浊,清或略混,细胞计数,与分类,0-8,个,/L,1,，,000.,多核为主,50-500.,单核，淋巴为主,（早期可多核为主,),蛋白定性,（,-,）,蛋白定量,明显增加,轻度增加,糖、氯化物,明显减少,正常,病原体,涂片或培养阳性,涂片或培养无细菌,33,血清学检查,：,特异性抗原的检测：,是流脑快速诊断方法。用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种对流免疫电泳法（,CIE,）,乳胶凝集试验（,LA,）,免疫荧光法,葡萄球菌,A,蛋白（,SPA,）协同凝集试验（,COA,）,酶联免疫吸附试验（,ELISA,）,34,特异性抗体的检测：,用间接血凝法、,ELISA,等检测特异性抗体，抗体一周后升高，不能早期诊断。阳性率,70%-90%,。,其他：,核酸检测，可检测早期血液脑脊液中,A,、,B,、,C,群细菌的,DNA,。脑脊液中阳性率,92%,，血清中,86%,。该法特异性高、快速、不受抗生素影响等。还可对细菌进行分型。,35,并发症与后遗症,继发感染,:,肺炎、褥疮、角膜溃疡、尿道感染等。,化脓性迁徙性病变,:,中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。,36,脑及其周围组织病变,：,因炎症或粘连引起颅,N,损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。,后遗症：,可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。,37,诊 断,Diagnosis,流行病学资料,：,本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。,临床表现,：,突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。,实验室检查,38,预 后,：,过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至,5-10%,。,普通型低于,1%,。,39,以下因素与预后有关,暴发型患者病情凶险，预后较差。,年龄以,2,岁以下及高龄者预后较差。,反复惊厥，持续昏迷者预后差。,治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。易发生后遗症。,40,鉴别诊断,Differential diagnosis,其他化脓性脑膜炎,败血症、虚性脑膜炎,结核性脑膜炎,流行性乙型脑炎,41,其他化脑：,肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。,a.,起病较流脑缓。,b.,一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。,c.,后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。,d.,淤点、淤斑少见。,e.,脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。,42,结 脑：,a.6,月,-3,岁幼儿多见，成年人以青年多见。,b.,起病多缓，有密切接触史。,c.,全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。,d.,结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。,e.,颅神经受损多见（因颅底病变所至）。,f.,眼底见结核结节。,g.,脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。,h.,脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌。,43,乙 脑：,a.,农村小孩多见，,7,、,8,、,9,三月为发病高峰期。,b.,脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。,c.,脑脊液 病脑样改变。,e.,重症后遗症多。,f.,乙脑特异性抗体,IgM,抗体阳性。,44,其它病毒性脑炎：,a.,上呼吸道症状、消化道症状,.,b.,发热、头痛、呕吐、惊厥、不同程度意识障碍；精神症状,.,c.,皮疹（肠道病毒、麻疹病毒）,.,d.,自限性（,10,天）,.,e.,其它特有体征（腮腺炎、脊灰）,.,f.,相应病原的抗体、抗原检测,.,g.,表现多样化（回收站,）,45,治 疗,Treatment,普通型流脑的治疗,一般治疗,：,卧床休息，保持空气流通。,流质饮食，,防呕吐物吸入,。,保持口腔、皮肤清洁，,防褥疮发生。,防止角膜溃疡形成。,给氧、维持水电解质平衡。,46,对症治疗,高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。水电解质平衡。,47,病原治疗：,磺胺,在脑脊液中的浓度可达血液浓度的,5080%,，曾为首选药物。,青霉素,G,青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的,10-30%,，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。,A,迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素,G,剂量儿童为,20-40,万,U/kg/,日，成人每日,1000-1200,万,U,，分次静滴或肌注，疗程,5-7,日。,48,氯霉素,：,脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的,30-50%,，剂量成人,50mg/kg/,日，儿童,50-75mg/kg/,日，分次口服、肌注或静滴。疗程,3-5,日。注意副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。,头孢菌素,：,菌必治，成人,2g,，小儿,50mg/kg,，静注,q12h,。副作用小，疗效高。,49,抗休克治疗,扩充血容量,纠正酸中毒,血管活性药物的应用,强心、保肾,肾上腺皮质激素,抗感染治疗,50,补充有效循环血量,原则,:,缺什么补什么；,缺多少补多少；,先盐后糖，先胶后晶、,先浓后淡，先快后慢，,及时补碱，痉补钙镁，,见尿补钾，随时调整。,有效循环血量不,足是感染性休克的,突出表现，故,扩容,治疗,是根本。选用,液体应包括胶体和,晶体的合理组合。,51,扩容有效的表现,组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失；,收缩压,12kPa,（,90mmHg,），,脉压差,kPa,（,30mmHg,）；,脉搏,100,次,/,分；,尿量,30ml/h,；,血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。,52,纠正酸中毒药物：,5,碳酸氢钠,(,为首选,),：,轻症休克每日,200-400ml,，重症休克每日,600-800ml,。亦可参照,C0,2,CP,测定结果计算：,5,碳酸氢钠,0.5ml,kg,可使,C0,2,CP,提高,0.449mmol,L,。,乳酸钠,(,为次选,),：,11.2,乳酸钠,0.3 ml,kg,可提高,C0,2,CP 0.449mmol,L,，在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用。,纠正电解质和酸碱紊乱,53,适用于低排高阻型休克,(,冷休克,),。,在充分扩容的基础上使用。,多巴胺,具有多受体兴奋作用，视剂量大小而定：,剂量为每分钟,2-5g,kg,，主要兴奋多巴胺受体，,使内脏和肾血流量增加；,剂量为每分钟,6-15g,kg,，主要兴奋,受体，,起强扩血管作用；,每分钟剂量,20g,kg,，主要兴奋,受体。,常用剂量,10-20mg,100ml,，滴速,2-5g,(kg,min),。,为目前应用较多的血管活性药物。,血管活性药物的应用,扩血管药,54,受体阻滞剂：,酚妥拉明，,0.1-0.5mg,kg,，静脉滴注，亦可以,1-5mg,稀释后静推，余量静滴。,抗胆碱能药：,山莨菪碱为首选。每次,0.3-0.5mg,kg(,儿童酌减,),；每,10-30min,静注,1,次。病情好转后延长给药间隔青光眼患者忌用。,受体兴奋剂：,以异丙肾上腺素为代表。应用较少。,扩血管药,55,缩血管药,常用,受体兴奋剂,：,去甲肾上腺素，剂量为,0.5,lmg,100ml,；间羟胺剂量为,10-20mg,100ml,；滴速为每分钟,20-40,滴。,常用,受体阻滞剂：,心得安剂量为,5mg,加入,5,葡萄糖,250 ml,中静脉滴注。,高排低阻型休克,应用缩血管药,以防血压骤降，并加强心肌收缩,应用扩血管药病情未见好转者,下列情况下可考虑应用：,56,DIC,的诊断一经确立，应及早给以肝素治疗，剂量为首剂,lmg,kg,，静注，每,4-6h,一次，使凝血时间,(,试管法,),延长至,20min,左右后可停用。如合用潘生丁（,100-200mg/,日），阿司匹林（,1-2g/,日）肝素的剂量可酌减。,输新鲜血或血浆，补充凝血因子及血小板。,DIC,的治疗,57,脑型治疗：,抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外，以减轻脑水肿，防止脑疝和呼吸衰竭为重点。,58,脱水剂的应用：,下列药物应交替或反复应用：,20%,甘露醇,1-2g/kg/,次。,25%,山梨醇,1-2g/kg/,次。,50%,葡萄,40-60ml/,次。以上药物按具体情况每隔,4-6,小时静脉快速滴注或静推一次。,59,亚冬眠疗法：,高热，频繁惊厥、明显脑水肿者，氯丙嗪和异丙嗪各,1-2mg/kg,，肌注或静推。,呼吸衰竭的处理：,应以预防脑水肿为主。洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂,.,60,混合型的治疗,:,原 则,:,解决主要矛盾,二者兼顾。,61,预防,早期发现病人 就地进行呼吸道隔离和治疗，做好疫情报告工作。,菌苗预防 我国普遍采用,A,群夹膜多糖菌苗预防接种，保护率达,90%,以上，副作用少。,药物预防 国内仍采取磺胺药作预防。,62,思考题,脑膜炎双球菌的病原学特点及临床意义,.,化脓性脑膜炎与病毒性脑炎的鉴别要点,.,简述爆发性流脑的治疗,.,63,教学相长,64,