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南京市生育保险异地生育申请表 单位代码 单 位 名 称 姓 名 身 份 证 号 码 个人编号 预 产 期 类别 1.分娩（ ） 、 2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员) 异地 就医 原因 第一步 （单位盖章） 年 月 日 （个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案 医保 中心 意见 第二步 审批人： （盖 章） 年 月 日 （此栏要在生育前审批） 异地 就医 医院 第三步 医院等级 （医院盖章） 年 月 日 备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案 请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
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