南京市生育保险异地生育申请表.doc

南京市生育保险异地生育申请表单位代码单 位 名 称姓 名身 份 证 号 码个人编号预 产 期类别1.分娩（ ） 、 2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)异地就医原因第一步 （单位盖章）年 月 日（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案医保中心意见第二步审批人：（盖 章）年 月 日 （此栏要在生育前审批）异地就医医院第三步医院等级（医院盖章） 年 月 日备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）