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1、中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４ · ２７３· · 临床研究 · 肺栓塞远期死亡危险因素及 Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数的预测价值 周海霞 唐永江 王岚 石朝利 冯玉麟 易群 【摘要】 目的 调查肺栓塞患者的远期病死率，分析远期死亡的危险因素，并探讨 Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合 并症指数（ＣＣＩ） 在预测肺栓塞远期死亡中的价值。 方法 对２０１０ 年１ 月至２０１２ 年１２ 月四川大学华 西医院内科住院患者中确诊的２３４ 例肺栓塞患者中符合入选条
2、件者随访观察至出院后２ 年。 计算病 死率，收集相关危险因素资料，经过单因素分析后，对可能有意义的因素再行多因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分 析，寻找肺栓塞患者远期死亡的危险因素；以ＣＣＩ 量表对患者进行评分，通过生存分析探讨其对肺栓 塞患者远期死亡的预测价值。 结果 最终入选１７６ 例肺栓塞患者，随访２ 年共有５３ 例死亡，病死率 为３０畅１％。 单因素分析结果显示糖尿病（ P ＝０畅０３４）、恶性肿瘤（ P ＝０畅００１）、慢性肺部疾病（ P ＝ ０畅０３５）、肝脏疾病（ P ＝０畅０４８）、长时间卧床（ P ＝０畅０４９）、不规范抗凝治疗（ P ＝０畅０１６） 与肺栓塞患者 远期死亡
3、相关。 多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分析结果显示恶性肿瘤（ OR ＝９畅２８，９５％CI：２畅８５ ～３１畅００，P ＝ ０畅００３）、慢性肺部疾病（ OR ＝２畅９６，９５％CI：１畅１５ ～７畅６２，P ＝０畅０２４）、不规范抗凝治疗（ OR ＝４畅０８， ９５％CI：１畅６４ ～１０畅２０，P ＝０畅００３）是肺栓塞患者远期死亡的独立危险因素。 肺栓塞死亡组的 ＣＣＩ 评分 显著高于存活组［２（１，３）比 １（０，２），P ＜０畅００１］；有１ 个及以上伴随疾病的肺栓塞患者（ ＣＣＩ≥１ 分） 的死亡风险是无伴随疾病患者（ＣＣＩ ＝０ 分） 的２畅６１ 倍（９５％CI：１畅１
4、４ ～６畅００，P ＝０畅０２４），而 ＣＣＩ 评分 每增加１ 分，肺栓塞患者的远期死亡风险便增加１畅７６ 倍（９５％CI：１畅０４ ～２畅９７，P ＝０畅０３５）。 生存分析 也表明，ＣＣＩ≥１ 分肺栓塞患者 ２ 年累积生存率显著低于 ＣＣＩ ＝０ 分的患者（４６畅７％比 ７８畅５％，P ＝ ０畅００３）。 结论 恶性肿瘤、慢性肺部疾病、不规范抗凝治疗是内科肺栓塞患者远期死亡的独立危险因 素；ＣＣＩ 在预测肺栓塞患者远期死亡中有一定价值，患者存在伴随疾病越多，死亡风险越高。 【关键词】 肺栓塞； 死亡率； 危险因素； Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数 基金项目：国家科技支撑计划（２
5、０１１ＢＡ１１Ｂ１７） Risk factors associated with long-term mortality in patients with pulmonary embolism and the predictive value of Charlson comorbidity index Zhou Haixia， Tang Yongjiang， Wang Lan， Shi Chaoli， Feng Yulin， Yi Qun畅Department of Respiratory and Critical Care Medicine， West China Hospita
6、l of Sichuan University， Chengdu 610041， China Corresponding author： Yi Qun， Email： yiqun1102＠gmail畅com 【Abstract】 Objective Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ （ ＣＣＩ） ｆｏｒ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
7、ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ （ＰＥ）畅Methods Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ２３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ＰＥ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ ｏｆ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｉｃｈｕａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１０ ａｎｄ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１２ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ， ａｎｄ ｔｈｅｓｅ ｍｅｅｔｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｃｌｕｓｉｏｎ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ-ｕｐ ｆｏｒ ２ ｙｅａｒｓ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ畅Ｔｈｅ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍ
8、ｏｒｔａｌｉｔｙ ｗａｓ ｃａｌｃｕｌａｔｅｄ ａｎｄ ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎｄ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｔｏ ｉｄｅｎｔｉｆｙ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ＰＥ畅Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｔｈｅ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｂｕｒｄｅｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ＣＣＩ， ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｉｔｓ ｖａｌｕｅ ｉｎ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉ
9、ｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＥ畅Results Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １７６ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｉｎａｌｌｙ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ， ａｎｄ ５３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｅｄ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ-ｕｐ ｐｅｒｉｏｄ， ｗｉｔｈ ２ ｙｅａｒｓ′ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ３０畅１％畅Ｔｈｅ ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｄｉａｂｅｔｅｓ （P ＝０畅０３４）， ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ （P ＝ ０畅００１）， ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ （ P ＝０畅０３５）， ｌｉｖｅｒ ｄｉ
10、ｓｅａｓｅ （ P ＝０畅０４８）， ｉｎ ｂｅｄ ｆｏｒ ａ ｌｏｎｇ ｔｉｍｅ （ P ＝ ０畅０４９）， ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ （P ＝０畅０１６） ｗｅｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｏｆ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ畅Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｓｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ， ｔｈｅ ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ （ OR ＝９畅２８， ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１６．０４．０
11、０９ 作者单位：６１００４１ 成都，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科 通信作者：易群，Ｅｍａｉｌ：ｙｉｑｕｎ１１０２＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ · ２７４· 中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４ ９５％CI： ２畅８５ －３１畅００， P ＝０畅００３）， ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ （ OR ＝２畅９６， ９５％ CI： １畅１５ －７畅６２， P ＝ ０畅０２４）， ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐ
12、ｙ （ OR ＝４畅０８， ９５％CI： １畅６４ －１０畅２０， P ＝０畅００３） ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ畅Ｔｈｅ ｍｅｄｉａｎ ＣＣＩ ｓｃｏｒｅｓ ｆｏｒ ｄｉｅｄ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｆｏｌｌｏｗ-ｕｐ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖｅｄ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ （（２（１，３） ｖｓ １（０，２）， P ＜０畅００１）； ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｏｎｅ ａｎｄ ｍｏｒｅ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ （ＣＣＩ≥１） ｗｅｒｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ２畅６１-ｆｏｌ
13、ｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ （ＣＣＩ ＝０） （９５％CI： １畅１４ －６畅００， P ＝０畅０２４）畅Ｔｈｅ ｐｅｒ １-ｓｃｏｒｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ＣＣＩ ｗａｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ １畅７６-ｆｏｌｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ （９５％CI： １畅０４ － ２畅９７， P ＝０畅０３５） 畅Ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｔ
14、ｈｅ ２-ｙｅａｒ ｃｕｍｕｌａｔｉｖｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｏｆ ＰＥ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＣＩ ｓｃｏｒｅ≥１ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＣＩ ＝０ （４６畅７％ ｖｓ ７８畅５％， P ＝０畅００３） 畅 Conclusions Ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ， ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｕｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ａｒｅ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅ
15、ｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＥ畅Ｔｈｅ ＣＣＩ ｃａｎ ｐｒｅｄｉｃｔ ｌｏｎｇ-ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒｉｓｋ ａｍｏｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＰＥ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｉｎｃｒｅａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｅｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｖｅ畅 【Key words】 Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ； Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ； Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ； Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ Fund program：Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｉｎｆｒａｓｔｒｕｃｔｕｒｅ Ｐ
16、ｒｏｇｒａｍ （２０１１ＢＡ１１Ｂ１７） 在我国，随着诊断意识和诊断水平的提高，肺栓 塞已经成为常见的心肺疾病，其预后变异度大，死亡 风险高，是临床医师面临的一大难题［１］ 。 目前的临 床研究多关注肺栓塞患者的短期死亡风险，但对肺 栓塞患者的远期死亡及相关危险因素的研究较少。 本研究通过随访确诊的内科肺栓塞患者，（１） 调查 其远期病死率，并对远期死亡的危险因素进行分析； （２）验证 Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数（ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ，ＣＣＩ） ［２-３］ 在预测肺栓塞远期死亡中的价值。 对象与方法 一、研究对象 连续纳入２
17、０１０ 年 １ 月至２０１２ 年１２ 月四川大 学华西医院内科住院患者中确诊的２３４ 例肺栓塞患 者。 肺栓塞通过ＣＴ 肺动脉造影（ ＣＴＰＡ）、核素肺通 气／灌注扫描、磁共振肺动脉造影（ ＭＲＰＡ）、肺动脉 造影４ 种确诊方法中的至少 １ 种确诊［４-６］ 。 排除： （１）年龄＜１８ 岁；（２）住院期间死亡及失访者。 二、方法 １畅分组方法：随访观察纳入的肺栓塞患者至出 院后２ 年，以随访期间是否死亡分为存活组和死亡 组进行病例对照研究。 ２畅资料采集方法及内容：采集患者入院时的基 础情况，包括年龄、性别、体质指数、吸烟史及相关血 液学检查指标，记录患者住院期间抗
18、凝治疗使用情 况及住院天数。 所有纳入的肺栓塞患者出院时，采 用ＣＣＩ 对患者进行评分并收集量表中的伴随疾病信 息。 ＣＣＩ 评分非常全面地纳入了１７ 种常见的内科 伴随疾病，包括：（１）评分１ 分者：心肌梗死、心力衰 竭、外周血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾 病、结缔组织疾病、消化性溃疡、轻度肝脏疾病和尚 无器官损伤的糖尿病；（２） 评分 ２ 分者：偏瘫、中到 重度的肾脏疾病、恶性肿瘤、淋巴瘤、白血病、合并器 官损伤的糖尿病；（３）评分３ 分者：中到重度的肝脏 疾病；（４） 评分 ６ 分者：转移性实体肿瘤、获得性免 疫缺陷综合征。 除上述 ＣＣＩ 评分中的因素外，本研 究还收集
19、了以下可能影响肺栓塞患者远期预后的因 素信息：既往肺栓塞或深静脉血栓史、是否长时间卧 床、大手术史。 ３畅随访方法及内容：每 ３ 个月采用电话或来院 随访的方式随访患者生存状况、死亡信息、抗凝治疗 使用情况等。 三、统计学方法 采用ＳＰＳＳ １９畅０ 统计学软件进行统计学分析。 符合正态分布的计量资料用 x珋±s 表示，组间比较采 用 t 检验；偏态分布的计量资料用 M（ Q１ ，Q３ ） 表示， 组间比较采用非参数检验。 计数资料用率（％） 表 示 组间比较采用 ２ 检验 对肺栓塞远期死亡的可 ， χ 。 能危险因素进行单因素和多因素非条件 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回
20、 归分析，并计算各因素对肺栓塞死亡的相对危险度 （OR） 值及其 ９５％ CI。 采用 Ｋａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ 法估计 ＣＣＩ ＝０ 分和ＣＣＩ≥１ 分肺栓塞患者的生存率，绘制 生存曲线，组间生存率比较采用 Ｌｏｇ-ｒａｎｋ 检验。 以 P ＜０畅０５ 为差异有统计学意义。 结 果 １畅远期病死率及基本情况：２３４ 例患者中最终 入选１７６ 例完成研究。 ２ 年随访结束时共有 ５３ 例 死亡，２ 年全因病死率为 ３０畅１％。 死亡组与存活组 在性别、吸烟史、住院时间上差异均无统计学意义； 入院血常规检查中血红蛋白、红细胞压积和血小板 差异均无统计学意义；死亡组平均年龄
21、入院时平均 白细胞计数均显著高于存活组，而平均体质指数显 著低于存活组（均 P ＜０畅０５）（表１）。 ２畅远期死亡危险因素分析：单因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回 归分析显示糖尿病、恶性肿瘤、慢性肺部疾病、肝脏 中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４ · ２７５· 表 1 肺栓塞死亡和存活患者基线临床资料比较 率分别为 和 ７８畅５％（ P ＝０畅００３）（ 图 １）。 ４６畅７％ 项目 死亡组 存活组
22、P 值 （５３ 例） （１２３ 例） 年龄（ 岁，x珋±s） ６１畅８ ±１３畅７ ５５畅５ ±１７畅６ ０畅０１１ 女性［ 例（％）］ １５（２８畅３） ４９（３９畅８） ０畅１４４ 体质指数（ ｋｇ ／ｍ２ ，x珋±s） ２１畅７ ±２畅８ ２３畅２ ±３畅６ ０畅０２３ 吸烟史［ 例（％）］ ２６（４９畅１） ５２（４２畅３） ０畅４０６ 住院时间（ ｄ，x珋±s） ２１畅７
23、 ±２１畅０ １９畅１ ±１３畅２ ０畅４１０ 血小板计数（ ×１０９ ／Ｌ，x珋±s） １９７ ±１１４ １９０ ±１０８ ０畅７２０ 血细胞比容（％，x珋±s） ３５畅４ ±８畅８ ３７畅４ ±８畅０ ０畅１４８ 血红蛋白（ ｇ ／Ｌ，x珋±s） １１５ ±２９ １１９ ±２８ ０畅３９８ 白细胞（ ×１０９ ／Ｌ，x珋±s） ９畅２ ±４畅６ ６畅９ ±３畅１ ０畅００２ 白细胞水平（ ×１０９ ／Ｌ）
24、 分布［ 例（％）］ ＜４ ６（１１畅３） ４ ～＜１０ ２５（４７畅２） ≥１０ ２２（４１畅５） １４（１１畅４） ０畅００１ ９０（７３畅２） １９（１５畅４） 疾病 长时间卧床 不规范抗凝治疗 ６ 个危险因素与 图 1 ＣＣＩ 评分为 ０ 分和≥１ 分的肺栓塞患者的生存曲线 、 、 肺栓塞患者死亡有关。 将上述单因素分析有统计学 讨 论 意义的危险因素变量进行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉ
25、ｃ 回归分析， 本研究显示肺栓塞患者的２ 年病死率为３０％， 并纳入年龄 体质指数 白细胞计数进行校正 结果 、 、 ， 高于国外的研究报道［７-８］ 。 原因可能为国外研究纳 显示肺栓塞患者死亡的独立危险因素为恶性肿瘤、 慢性肺部疾病和不规范抗凝治疗，拥有这些危险因 入的多为非选择性的肺栓塞患者，即既有外科手术 素的患者２ 年内死亡的风险分别是无上述因素患者 患者也有内科患者，而本研究纳入的均为内科肺栓 的９畅２８、２畅９６ 和４畅０８ 倍（ 均 P ＜０畅０５）（ 表 ２）。 合 塞患者，这些患者基础情况复杂
26、常常存在多种难以 并糖尿病的肺栓塞患者死亡风险是无糖尿病者的 完全治愈的伴随疾病，故长期生存率较差。 此外，本 倍 但 P ＝０畅０５６（ 表 ２）。 研究人群较高的不规范抗凝治疗率，可能是患者病 ４畅７７ ， 死率较高的另一重要原因。 ３畅ＣＣＩ 评分在预测肺栓塞远期死亡中的价值：在 上述多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归模型中，ＣＣＩ 评分≥１ 分也 本研究显示在内科肺栓塞患者的诸多伴随疾病 中，恶性肿瘤、慢性肺部疾病是肺栓塞远期死亡的独 是肺栓塞患者远期死亡的独立危险因素（
27、 表２）；且 ＣＣＩ 评分每增加１ 分，肺栓塞患者的远期死亡风险 立危险因素。 患者的基础情况因素中，年龄愈大死 便增加 １畅７６ 倍（９５％CI：１畅０４ ～２畅９７，P ＝０畅０３５）。 亡风险越高，体质指数越低，死亡风险越高，而性别 死亡组 ＣＣＩ 评分为２（１，３） 分，而存活组为１（０，２） 对肺栓塞的远期死亡无明显影响。 上述研究结果与 分 P ＜０畅００１）。 从生存曲线可以看出 分 国内外的相关研究结果相符［８-１０］ 。 如在国际协作肺 （ ＣＣＩ ＝０ ，ＣＣＩ≥１ 栓塞注册研究（ ＩＣＯＰＥＲ 研究） 中，年
28、龄 ＞７０ 岁、恶 者死亡风险明显大于 分者 其 年累积生存 ， ２ 表 2 肺栓塞患者远期死亡危险因素分析［例（％）］ 危险因素 死亡组（５３ 例） 存活组（１２３ 例） P 值ａ 校正 OR 值（９５％CI） ｂ 校正 P 值ｂ ＣＣＩ 评分中的危险因素 ６（１１畅３） ４（３畅３） ０畅０３４ ４畅７７（０畅９６ ～２３畅６４） ０畅０５６ 糖尿病
29、 恶性肿瘤 １８（３４畅０） １６（１３畅０） ０畅００１ ９畅２８（２畅８５ ～３１畅００） ０畅００３ 慢性肺部疾病 ３２（６０畅４） ５３（４３畅１） ０畅０３５ ２畅９６（１畅１５ ～７畅６２） ０畅０２４ 肝脏疾病 ５（９畅４） ３（２畅４） ０畅０４８ １畅４０（０畅２０ ～９畅８７） ０畅７３４ ＣＣＩ≥１ 分 ４２（７９畅２） ６３（５１畅２） ０畅００１ ２畅６１（１畅１４ ～６畅００） ０畅０２４
30、 非 ＣＣＩ 评分中的危险因素 １２（２２畅６） １４（１１畅４） ０畅０４９ １畅５８（０畅５２ ～４畅８１） ０畅４１７ 长时间卧床 不规范抗凝治疗ｃ ４４（８３畅０） ８０（６５畅０） ０畅０１６ ４畅０８（１畅６４ ～１０畅２０） ０畅００３ 注：ＣＣＩ：Ｃｈａｒｌｓｏｎ 合并症指数；ａ ：单因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分析；ｂ ：多因素 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ 回归分析，校正了年龄、体质指数、白细胞计数；ｃ ：不规范抗凝 治疗，包括：抗凝治疗疗程不够、使用华法林而国际
31、标准化比值（ ＩＮＲ） 未达标、抗凝药物种类、剂量选择不当、患者用药不规律、自行停药等不依 从表现 · ２７６· 中华医学杂志 ２０１６ 年 １ 月 ２６ 日第 ９６ 卷第 ４ 期 Ｎａｔｌ Ｍｅｄ Ｊ Ｃｈｉｎａ， Ｊａｎｕａｒｙ ２６，２０１６，Ｖｏｌ畅９６， Ｎｏ畅４ 性肿瘤、慢性心力衰竭及慢性阻塞性肺疾病均是肺 栓塞死亡的独立危险因素［９］ 。 其中恶性肿瘤作为 增加肺栓塞近期和远期死亡风险的独立危险因素几 乎被所有的相关研究所证实，死亡风险增加倍数从 ２ ～２０ 倍不等。 鉴于单个的危险因素评估存在一定的片面性， 本研究还采用了ＣＣＩ 来对内科肺栓塞患者的伴随
32、疾 病情况做一个全面综合的评估，并随访验证其对肺 栓塞远期死亡的预测价值。 尽管已经证实ＣＣＩ 评分 与许多疾病的不良预后密切相关，如各种恶性肿瘤、 冠心病、脑卒中等［１１-１４］ ，但将 ＣＣＩ 用于肺栓塞远期 死亡预后的研究还较少。 本研究发现，肺栓塞死亡 组的 ＣＣＩ 评分显著高于存活组；随着 ＣＣＩ 评分的增 加，肺栓塞患者的远期死亡风险也随之增加。 这说 明肺栓塞患者的伴随疾病越多，远期死亡风险越大。 生存分析也表明，ＣＣＩ ＝０ 分肺栓塞患者２ 年生存率 明显好于ＣＣＩ≥１ 分的患者。 本研究中住院期间和（ 或） 随访期间不规范抗 凝治疗的肺栓塞患者比例较高，多因素分析
33、亦证实 不规范抗凝治疗是肺栓塞患者远期死亡重要而独立 的危险因素。 这一方面说明内科肺栓塞患者抗凝治 疗不规范普遍存在，另一方面说明了规范的抗凝治 疗在肺栓塞患者中的重要性。 另外值得一提的是， 本研究发现肺栓塞患者的白细胞计数增高也是其远 期死亡的预测因素。 Ｖｅｎｅｔｚ 等［１５］ 调查了美国费城 的１４ ２２８ 例肺栓塞患者，提示白细胞升高是肺栓塞 ３０ ｄ 内死亡的危险因素。 研究对此的解释为肺栓 塞合并肺动脉高压会诱导右心室肌细胞溶菌作用和 白细胞的心肌浸润，这一炎症反应会扩大心肌损伤 从而进一步加重右室功能障碍；所以白细胞的升高 可能暗示较严重的右室功能障碍，而后者正是
34、肺栓 塞近远期死亡的重要危险因素［１５］ 。 但具体机制还 有待进一步研究。 本研究显示恶性肿瘤、慢性肺病疾病、不规范抗 凝治疗是内科肺栓塞患者远期死亡的独立危险因 素；ＣＣＩ 评分在预测肺栓塞患者远期死亡中有一定 价值，患者存在伴随疾病越多，死亡风险越高。 对于 内科肺栓塞患者，一方面应重视患者伴随疾病的治 疗，另一方面也应重视患者的规范性抗凝治疗，以提 高肺栓塞患者的长期生存率。 ［２］ １８０３．ＤＯＩ： １０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１２．２６．００１． Ｃｈａｒｌｓｏｎ ＭＥ， Ｐｏｍｐｅｉ Ｐ， Ａｌｅｓ ＫＬ， ｅｔ ａｌ．
35、Ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｃｌａｓｓｉｆｙｉｎｇ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎ ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ ｓｔｕｄｉｅｓ： ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ａｎｄ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ［ Ｊ］．Ｊ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｄｉｓ， １９８７， ４０（５）： ［３］ ３７３-３８３． Ｈａｌｌ ＷＨ， Ｒａｍａｃｈａｎｄｒａｎ Ｒ， Ｎａｒａｙａｎ Ｓ， ｅｔ ａｌ．Ａｎ ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｒａｐｉｄｌｙ ｃａｌｃｕｌａｔｉｎｇ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｓｃｏｒｅ［ Ｊ］． ［４］ ＢＭＣ Ｃ
36、ａｎｃｅｒ， ２００４， ４： ９４．ＤＯＩ： １０．１１８６／１４７１-２４０７-４-９４． 姚稚明， 王辰．肺通气灌注显像在肺栓塞临床处理过程中的 应用价值［ Ｊ］．中华医学杂志， ２０１２， ９２（２６）： １８１３-１８１５． ［５］ ＤＯＩ： １０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１２．２６．００５． 陈起航．ＣＴ 肺动脉造影在肺栓塞诊断中的应用评价［ Ｊ］．中 华医学杂志， ２０１２， ９２（２６）： １８１０-１８１２．ＤＯＩ： １０．３７６０／ｃｍａ． ［６］ ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１２．２６．００４． 杨媛华．
37、影像学技术在肺栓塞确诊中的临床应用选择［ Ｊ］．中 华医学杂志， ２０１２， ９２（２８）： １９４５-１９４７．ＤＯＩ： １０．３７６０／ｃｍａ． ［７］ ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１２．２８．００１． Ｎｇ ＡＣ， Ｃｈｏｗ Ｖ， Ｙｏｎｇ ＡＳ， ｅｔ ａｌ． Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ ｏｎ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ［ Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ， ２０１３， ８５（５）： ４０８-４１６．ＤＯＩ： １０．
38、 ［８］ １１５９／０００３４２０２４． 宫小薇， 袁雅东．肺血栓栓塞症全因死亡相关因素的荟萃分 析［ Ｊ］．中华医学杂志， ２０１３， ９３（３２）： ２５３４-２５４０．ＤＯＩ： １０． ［９］ ３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６-２４９１．２０１３．３２．００２． Ｇｏｌｄｈａｂｅｒ ＳＺ， Ｖｉｓａｎｉ Ｌ， Ｄｅ Ｒｏｓａ Ｍ． Ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ： ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ Ｒｅｇ
39、ｉｓｔｒｙ （ ＩＣＯＰＥＲ） ［ Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ， １９９９， ３５３（９１６２）： １３８６-１３８９．ＤＯＩ： ｈｔｔｐ：／／ｄｘ．ｄｏｉ．ｏｒｇ ／１０．１０１６／ ［１０］ Ｓ０１４０-６７３６（９８）０７５３４-５． Ｌａｐｏｒｔｅ Ｓ， Ｍｉｓｍｅｔｔｉ Ｐ， Ｄｅｃｏｕｓｕｓ Ｈ， ｅｔ ａｌ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｆａｔａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ １５ ５２０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ： ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｒｅｇｉｓｔｒ
40、ｏ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｚａｄｏ ｄｅ ｌａ Ｅｎｆｅｒｍｅｄａｄ ＴｒｏｍｂｏＥｍｂｏｌｉｃａ ｖｅｎｏｓａ （ ＲＩＥＴＥ） Ｒｅｇｉｓｔｒｙ ［ Ｊ］． Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ， ２００８， １１７ （１３ ）： １７１１-１７１６． ＤＯＩ： １０．１１６１／ ［１１］ ＣＩＲＣＵＬＡＴＩＯＮＡＨＡ．１０７．７２６２３２． Ｒａｄｏｖａｎｏｖｉｃ Ｄ， Ｓｅｉｆｅｒｔ Ｂ， Ｕｒｂａｎ Ｐ， ｅｔ ａｌ．Ｖａｌｉｄｉｔｙ ｏｆ Ｃｈａｒｌｓｏｎ Ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ Ｉｎｄｅｘ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｓｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｃｏｒｏｎ
41、ａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｉｎｓｉｇｈｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ＡＭＩＳ Ｐｌｕｓ ｒｅｇｉｓｔｒｙ ２００２- ２０１２［Ｊ ］．Ｈｅａｒｔ， ２０１４， １００（４）： ２８８-２９４．ＤＯＩ： １０．１１３６／ ｈｅａｒｔｊｎｌ-２０１３-３０４５８８． ［１２］ Ｓｕｉｄａｎ ＲＳ， Ｌｅｉｔａｏ ＭＭ Ｊｒ， Ｚｉｖａｎｏｖｉｃ Ｏ， ｅｔ ａｌ．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｈｅ Ａｇｅ-Ａｄｊｕｓｔｅｄ Ｃｈａｒｌｓｏｎ Ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ Ｉｎｄｅｘ ｏｎ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏ
42、ｎｓ ａｎｄ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｐｒｉｍａｒｙ ｄｅｂｕｌｋｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ａｄｖａｎｃｅｄ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｏｖａｒｉａｎ ｃａｎｃｅｒ ［ Ｊ］． Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｎｃｏｌ， ２０１５， １３８ （２）： ２４６-２５１．ＤＯＩ： １０．１０１６／ｊ． ［１３］ ｙｇｙｎｏ．２０１５．０５．０３４． Ｙａｎｇ ＣＣ， Ｃｈｅｎ ＰＣ， Ｈｓｕ ＣＷ， ｅｔ ａｌ．Ｖａｌｉｄｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ａｇｅ-ａｄｊｕｓｔｅｄ ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｉｎｄｅｘ ｏｎ ｃｌｉ
43、ｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎａｓｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ ｃａｎｃｅｒ ｐｏｓｔ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ： ａ ５-ｙｅａｒ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｃｏｈｏｒｔ ｓｔｕｄｙ ［ Ｊ］． ＰＬｏＳ Ｏｎｅ， ２０１５， １０ （ １ ）： ［１４］ ｅ０１１７３２３．ＤＯＩ： １０．１３７１／ｊｏｕｒｎａｌ．ｐｏｎｅ．０１１７３２３． Ｊｉｍｅｎｅｚ Ｃａｂａｌｌｅｒｏ ＰＥ， Ｌｏｐｅｚ Ｅｓｐｕｅｌａ Ｆ， Ｐｏｒｔｉｌｌａ Ｃｕｅｎｃａ ＪＣ， ｅｔ ａｌ． Ｃｈａｒｌｓｏｎ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉ
44、ｔｙ ｉｎｄｅｘ ｉｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ａｓ ｐｒｅｄｉｃｔｏｒ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆｔｅｒ ６ ｍｏｎｔｈｓ［ Ｊ］．Ｊ Ｓｔｒｏｋｅ Ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃ Ｄｉｓ， ２０１３， ２２ （７）： ｅ２１４-ｅ２１８．ＤＯＩ： １０．１０１６／ｊ．ｊｓｔｒｏｋｅｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｄｉｓ．２０１２． ［１５］ １１．０１４． Ｖｅｎｅｔｚ Ｃ， Ｌａｂａｒｅｒｅ Ｊ， Ｊｉｍｅｎｅｚ Ｄ， ｅｔ ａｌ．Ｗｈｉｔｅ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ［ Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｅｍａｔｏｌ， ２０１３， ８８（８）： ６７７-６８１．ＤＯＩ： １０．１００２／ａｊｈ．２３４８４． 参 考 文 献 ［１］ 王辰， 瞿振国， 杨媛华．全面推进我国肺血栓栓塞症的防治 （ 收稿日期：２０１５-０６-２５） 网络体系建设［ Ｊ ］．中华医学杂志， ２０１２， ９２（２６）： １８０１- （本文编辑：宋国营）
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