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1、赴美报名表 您申请的是美国旅游签证，根据美国的有关规定和要求，您必须如实填写所有项目（如果没有的项目，请写“无”）。如违反上述规定，美国领事馆将拒绝签发签证，届时不仅您无法赴美旅游，您的家庭成员也将永远不能获得美国签证，所引起的一起后果将由您自己承担。请务必正确填写以下所有内容！！！ 中文姓名 周静 姓名拼音 Zhou Jing 曾用名 沈静芝 拼音 Shen Jingzhi 性别 男 √ 女 出生日期 1978年11月28 日 身份证号码 310226197811284721 出生国 中国 出生地 省 上海 市 电子邮箱 Zhoujing7811
2、28@ 手机号码 13916626213 住宅号码 021-66394470 住宅传真 婚姻状况 未婚 √已婚 离婚 丧偶 分居 国籍 中国 你是否拥有或曾经拥有除现国籍以外的任何国籍 有 √无 如有，请提供其他国籍 您是否持有其他国籍的护照 有 √无 如有，请提供护照号码 家庭地址 中文 上海市华灵路1788弄50号502室 邮政编码 200442 英文 Room 502,No.50, Lane 1788 Hua Ling Road ,Shanghai 您的邮寄地址是否与家庭地址相同 是 √否 如否，请列
3、明详细地址、城市、省份、国家和邮编 邮寄地址 上海市华灵路1788弄50号502室 邮政编码 200442 现受雇单位 或学校名称 中文 奎克化学（中国）有限公司 工作单位电话 021-39201689 英文 Quaker Chemical (China) Co.,Ltd 工作单位传真 单位或学校地址 青浦工业园区天盈路619号 主要职业 ○农业 ○艺术家/表演家 √商业 ○通信 ○计算机科学 ○政府 ○教育 ○工程 ○烹饪/食品服务 ○家庭主妇 ○法律行业 ○医疗/健康 ○军事 ○自然科学
4、 ○待业 ○物理学 ○宗教职业 ○研究 ○退休 ○社会科学 ○学生 ○其他 请简要描述您的工作职责 负责销售公司人事工作，包括招聘及业务伙伴 税前月收入 22000RMB 退休人员收入 仅退休人员填写 目前退休金月收入 以前任职时的月收入 如您是家庭主妇，请提供您配偶的月收入状况及工作单位名称 单位名称 职务 月收入 您是否拥有美国社会安全号 有 √ 无 如有，请提供号码 您是否拥有美国纳税人身份证号码 有 √ 无 如有，请提供号码 护照号码 G 6156439
5、2 护照本番号（外籍护照者填写） 护照签发国家 中国公安部出入境管理局 护照签发地 省上海 市 护照签发日 2012年4月 27日 有效期至 2022年4 月26 日 您的护照是否曾经遗失或被盗 是 √ 否 如是，请提供遗失或被盗护照号码和签发国家 护照号码 签发国家 此次旅游的费用是由谁支付的 √本人 他人 公司 如是他人或公司，请提供详细信息，包括姓名或公司名称、地址、电话、电子邮箱或邮政编码以及与您的关系 姓名（名称） 电话 与您关系 邮箱 地址 邮政编码 是否有人与您同
6、行 是 √ 否 同行人姓名 与您的关系 您是否曾经去过美国（提供之前5次赴美信息） 抵达日期 年 月 日 停留时间 天 抵达日期 年 月 日 停留时间 天 抵达日期 年 月 日 停留时间 天 抵达日期 年 月 日 停留时间 天 抵达日期 年 月 日 停留时间 天 您是否持有或曾经持有美国驾照 是 √ 否 如有，请提供驾驶执照的号码和所属的州 执照号码 所属的州 您是否曾经获得过美国签证 是 √否 如是，请提供上一次获得签证的日期和签证号码 获签日期 年 月 日 签证号码
7、 您此次是否申请同类型签证 是 √ 否 您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请 是 √否 这个国家是否为您的主要居住国家 是 √ 否 您是否留取过十指指纹 是 √ 否 您的美国签证是否曾经遗失或者被盗 是 √否 如是，请提供您的签证遗失或者被盗窃的年份 年 月 日 您的美国签证时否曾经被注销或撤销 是 √ 否 如是请说原因 您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时背撤回您的入境申请 是 √ 否 如是，请说明原因 配偶姓名（包含离婚、丧偶、分居） 中文姓名 蔡骏逸 姓名拼音 Cai Junyi 国
8、籍 中国 出生日期 1974年11 月6 日 出生地 省 上海 市 配偶的住址 华灵路1788弄50号502室 现职业 警察 父亲的姓名（包含已故） 中文姓名 沈富生 姓名拼音 Sheng Fusheng 出生地 省上海 市 出生日期 1946年2 月15 日 现职业 退休 现住址 闸北区万荣路800弄2号203室 您的父亲是否在美国 是√ 否 如是，请提供他目前在美国的身份 移民 非移民 母亲的姓名（包含已故） 中文姓名 周玉玲 姓名拼音 Zhou Yuling 出生地 省 上海 市 出生日期 1951年9 月 28
9、 日 现职业 退休 现住址 闸北区万荣路800弄2号203室 您的母亲是否在美国 是√ 否 如是，请提供她目前在美国的身份 移民 非移民 除父母以外，您在美国是否还有其他直系亲属 是 √ 否 如是，请提供详细信息 姓名 与您的关系 在美身份 移民 非移民 您在美国是否还有其他亲属 是 √ 否 申请人之儿女（包含所以儿女及正式继养、收养之子女） 中文姓名 蔡晟杰 姓名拼音 Cai Shengjie 出生日期 2006年12 月18 日 出生地 省上海 市 婚姻状况 否 与您的关系 儿子 现地址 华灵路1788弄5
10、0号502室 现职业 中文姓名 姓名拼音 出生地 省 市 婚姻状况 与您关系 现地址 现职业 中文姓名 姓名拼音 出生地 省 市 婚姻状况 与您关系 现地址 现职业 申请人之兄弟姐妹（包括同父异母及同母异父之兄弟姐妹） 中文姓名 姓名拼音 出生日期 年 月 日 出生地 省 市 婚姻状况 与您的关系 现住址 中文姓名 姓名拼音 出生日期 年 月 日 出生地 省 市 婚姻状况 与您的
11、关系 现住址 请提供您曾经工作过的所有单位的信息 单位名称 中文 英威达特种纤维（中国）有限公司 英文 Invista Special Fiber ( China) Co.,Ltd 地址 上海青浦区北盈路306号 电话 021-39200808 邮编 201700 职务 人事副经理 主管姓名 张羚 开始日期 2010.11 结束日期 2012.10 请简述您的工作职责 人事招聘，薪酬福利和培训 单位名称 中文 派克汉尼汾（中国）有限公司 英文 Parker Hannifin (China) Co., Ltd 地址 上海市云桥路
12、280号 电话 021-50310505 邮编 100004 职务 人事主管 主管姓名 Roberto Siu 开始日期 2007.11 结束日期 2010.11 请简述您的工作职责 人事招聘，薪酬福利和培训 单位名称 中文 宜家贸易香港有限公司上海代表处 英文 Ikea Global Sourcing Hongkong Company Shanghai Rep. Office 地址 漕溪路128号 电话 021-54256060 邮编 200235 职务 人事专员 主管姓名 张明礼 开始日期 2005.11 结束日期 2010
13、4 请简述您的工作职责 人事招聘 请简述您的工作职责提供曾经就读过的所有学校的信息（包括初中、高中和大学），如您还需申请加拿大签证，请务必填写小学信息，且整个学习和工作的年月必须连贯，不可间断！！ 学校名称 中文 上海大学 英文 Shanghai University 地址 闸北区延长路138号 邮政编码 200772 所学专业 行政管理 开始日期 1995年7 月 1 日 结束日期 1999年 6 月30 日 学校名称 中文 上海市第一中学 英文 Shanghai No.1 Middle School 地址 静安区余姚路139号 邮政
14、编码 200040 所学专业 高中 开始日期 1992年7 月1 日 结束日期 1995年6 月30 日 学校名称 中文 新民机械厂子弟学校 英文 Xin Ming School 地址 九江十里妙智 邮政编码 253259 所学专业 初中 开始日期 年 月 日 结束日期 年 月 日 学校名称 中文 英文 地址 邮政编码 所学专业 开始日期 年 月 日 结束日期 年 月 日 您是否属于一个党派或者宗族 是 √ 否 如是，请具体说明党派或者宗族名称 列出最近五年里您曾经去
15、过的国家、地区和年份 您是否属于、捐助过或任何职业机构、社会机构或慈善机构 是 √ 否 如是，请说明机构名称 您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游记队或叛乱组织，或曾经是其中成员之一 是 否 如是，请解释说明 您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，列入肺结核 是 √ 否 您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁 是 √否 您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾 是 √否 您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罚，即使是后来得到了宽恕、赦免或其他类似的裁决 是 √ 否 您是
16、否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律 是 否 您是否曾参与或意图从事洗钱活动 是 √ 否 您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易，在过去10年终，您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为 是 √ 否 在美国期间，您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制条例或其他任何非法活动 是 √ 否 在美国期间，您是否意图从事恐怖活动，或您是否曾经从事过恐怖活动 是 √否 您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝 是 √ 否 您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过刑讯逼供或虐待他人 是 √否 您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方
17、式参与过司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为 是 √ 否 在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行为 是 √否 您是否曾经试图以欺骗或故意造假等非法手段获取或帮助他人获取美国签证或任何其他移民福利 是 √ 否 您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人 是 √ 否 您是否曾经违反法律法规在美国进行投票 是 √ 否 您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份 是 √ 否 请提供您在美国的联系人姓名或组织名称、地址、电话、邮政编码或电子邮箱 如您在上述表格中有无法填写齐全的信息，请在下列表格中填写完整！ 本人保证以上填写的所有内容均属实，如有虚假，将自行承担一切后果！ 签名： 周静 日期：6月24日
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