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赴美报名表您申请的是美国旅游签证，根据美国的有关规定和要求，您必须如实填写所有项目（如果没有的项目，请写“无”）。如违反上述规定，美国领事馆将拒绝签发签证，届时不仅您无法赴美旅游，您的家庭成员也将永远不能获得美国签证，所引起的一起后果将由您自己承担。请务必正确填写以下所有内容！！！中文姓名周静姓名拼音 Zhou Jing 曾用名沈静芝拼音 Shen Jingzhi 性别男 √ 女出生日期 1978年11月28 日身份证号码 310226197811284721 出生国中国出生地省上海市电子邮箱 Zhoujing781128@ 手机号码 13916626213 住宅号码 021-66394470 住宅传真婚姻状况未婚 √已婚离婚丧偶分居国籍中国你是否拥有或曾经拥有除现国籍以外的任何国籍有 √无如有，请提供其他国籍您是否持有其他国籍的护照有 √无如有，请提供护照号码家庭地址中文上海市华灵路1788弄50号502室邮政编码 200442 英文 Room 502,No.50, Lane 1788 Hua Ling Road ,Shanghai 您的邮寄地址是否与家庭地址相同是 √否如否，请列明详细地址、城市、省份、国家和邮编邮寄地址上海市华灵路1788弄50号502室邮政编码 200442 现受雇单位或学校名称中文奎克化学（中国）有限公司工作单位电话 021-39201689 英文 Quaker Chemical (China) Co.,Ltd 工作单位传真单位或学校地址青浦工业园区天盈路619号主要职业 ○农业 ○艺术家/表演家 √商业 ○通信 ○计算机科学 ○政府 ○教育 ○工程 ○烹饪/食品服务 ○家庭主妇 ○法律行业 ○医疗/健康 ○军事 ○自然科学 ○待业 ○物理学 ○宗教职业 ○研究 ○退休 ○社会科学 ○学生 ○其他请简要描述您的工作职责负责销售公司人事工作，包括招聘及业务伙伴税前月收入 22000RMB 退休人员收入仅退休人员填写目前退休金月收入以前任职时的月收入如您是家庭主妇，请提供您配偶的月收入状况及工作单位名称单位名称职务月收入您是否拥有美国社会安全号有 √ 无如有，请提供号码您是否拥有美国纳税人身份证号码有 √ 无如有，请提供号码护照号码 G 61564392 护照本番号（外籍护照者填写）护照签发国家中国公安部出入境管理局护照签发地省上海市护照签发日 2012年4月 27日有效期至 2022年4 月26 日您的护照是否曾经遗失或被盗是 √ 否如是，请提供遗失或被盗护照号码和签发国家护照号码签发国家此次旅游的费用是由谁支付的 √本人他人公司如是他人或公司，请提供详细信息，包括姓名或公司名称、地址、电话、电子邮箱或邮政编码以及与您的关系姓名（名称）电话与您关系邮箱地址邮政编码是否有人与您同行是 √ 否同行人姓名与您的关系您是否曾经去过美国（提供之前5次赴美信息）抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天抵达日期年月日停留时间天您是否持有或曾经持有美国驾照是 √ 否如有，请提供驾驶执照的号码和所属的州执照号码所属的州您是否曾经获得过美国签证是 √否如是，请提供上一次获得签证的日期和签证号码获签日期年月日签证号码您此次是否申请同类型签证是 √ 否您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请是 √否这个国家是否为您的主要居住国家是 √ 否您是否留取过十指指纹是 √ 否您的美国签证是否曾经遗失或者被盗是 √否如是，请提供您的签证遗失或者被盗窃的年份年月日您的美国签证时否曾经被注销或撤销是 √ 否如是请说原因您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时背撤回您的入境申请是 √ 否如是，请说明原因配偶姓名（包含离婚、丧偶、分居）中文姓名蔡骏逸姓名拼音 Cai Junyi 国籍中国出生日期 1974年11 月6 日出生地省上海市配偶的住址华灵路1788弄50号502室现职业警察父亲的姓名（包含已故）中文姓名沈富生姓名拼音 Sheng Fusheng 出生地省上海市出生日期 1946年2 月15 日现职业退休现住址闸北区万荣路800弄2号203室您的父亲是否在美国是√ 否如是，请提供他目前在美国的身份移民非移民母亲的姓名（包含已故）中文姓名周玉玲姓名拼音 Zhou Yuling 出生地省上海市出生日期 1951年9 月 28 日现职业退休现住址闸北区万荣路800弄2号203室您的母亲是否在美国是√ 否如是，请提供她目前在美国的身份移民非移民除父母以外，您在美国是否还有其他直系亲属是 √ 否如是，请提供详细信息姓名与您的关系在美身份移民非移民您在美国是否还有其他亲属是 √ 否申请人之儿女（包含所以儿女及正式继养、收养之子女）中文姓名蔡晟杰姓名拼音 Cai Shengjie 出生日期 2006年12 月18 日出生地省上海市婚姻状况否与您的关系儿子现地址华灵路1788弄50号502室现职业中文姓名姓名拼音出生地省市婚姻状况与您关系现地址现职业中文姓名姓名拼音出生地省市婚姻状况与您关系现地址现职业申请人之兄弟姐妹（包括同父异母及同母异父之兄弟姐妹）中文姓名姓名拼音出生日期年月日出生地省市婚姻状况与您的关系现住址中文姓名姓名拼音出生日期年月日出生地省市婚姻状况与您的关系现住址请提供您曾经工作过的所有单位的信息单位名称中文英威达特种纤维（中国）有限公司英文 Invista Special Fiber ( China) Co.,Ltd 地址上海青浦区北盈路306号电话 021-39200808 邮编 201700 职务人事副经理主管姓名张羚开始日期 2010.11 结束日期 2012.10 请简述您的工作职责人事招聘，薪酬福利和培训单位名称中文派克汉尼汾（中国）有限公司英文 Parker Hannifin (China) Co., Ltd 地址上海市云桥路280号电话 021-50310505 邮编 100004 职务人事主管主管姓名 Roberto Siu 开始日期 2007.11 结束日期 2010.11 请简述您的工作职责人事招聘，薪酬福利和培训单位名称中文宜家贸易香港有限公司上海代表处英文 Ikea Global Sourcing Hongkong Company Shanghai Rep. Office 地址漕溪路128号电话 021-54256060 邮编 200235 职务人事专员主管姓名张明礼开始日期 2005.11 结束日期 2010.4 请简述您的工作职责人事招聘请简述您的工作职责提供曾经就读过的所有学校的信息（包括初中、高中和大学），如您还需申请加拿大签证，请务必填写小学信息，且整个学习和工作的年月必须连贯，不可间断！！学校名称中文上海大学英文 Shanghai University 地址闸北区延长路138号邮政编码 200772 所学专业行政管理开始日期 1995年7 月 1 日结束日期 1999年 6 月30 日学校名称中文上海市第一中学英文 Shanghai No.1 Middle School 地址静安区余姚路139号邮政编码 200040 所学专业高中开始日期 1992年7 月1 日结束日期 1995年6 月30 日学校名称中文新民机械厂子弟学校英文 Xin Ming School 地址九江十里妙智邮政编码 253259 所学专业初中开始日期年月日结束日期年月日学校名称中文英文地址邮政编码所学专业开始日期年月日结束日期年月日您是否属于一个党派或者宗族是 √ 否如是，请具体说明党派或者宗族名称列出最近五年里您曾经去过的国家、地区和年份您是否属于、捐助过或任何职业机构、社会机构或慈善机构是 √ 否如是，请说明机构名称您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、民间警戒单位、反叛团体、游记队或叛乱组织，或曾经是其中成员之一是否如是，请解释说明您是否患有危害公共卫生的传染性疾病，列入肺结核是 √ 否您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁是 √否您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾是 √否您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罚，即使是后来得到了宽恕、赦免或其他类似的裁决是 √ 否您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律是否您是否曾参与或意图从事洗钱活动是 √ 否您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易，在过去10年终，您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫的行为是 √ 否在美国期间，您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制条例或其他任何非法活动是 √ 否在美国期间，您是否意图从事恐怖活动，或您是否曾经从事过恐怖活动是 √否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝是 √ 否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过刑讯逼供或虐待他人是 √否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为是 √ 否在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行为是 √否您是否曾经试图以欺骗或故意造假等非法手段获取或帮助他人获取美国签证或任何其他移民福利是 √ 否您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人是 √ 否您是否曾经违反法律法规在美国进行投票是 √ 否您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份是 √ 否请提供您在美国的联系人姓名或组织名称、地址、电话、邮政编码或电子邮箱如您在上述表格中有无法填写齐全的信息，请在下列表格中填写完整！本人保证以上填写的所有内容均属实，如有虚假，将自行承担一切后果！签名：周静日期：6月24日

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