01-安全表式.doc

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项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其它 施工单位 项目经理 日期： 审查意见：安全监理人员 日期： 审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效Da2 施工分包单位资格报审表工程名称 编号 至 （监理单位） 经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目的规定进行要去。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审批。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理名称专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附： 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期： 审查意见：安全监理人员 日期： 审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： 说明：每一个分包单位填报一份。相关证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效Da3施工分特种作业人员报审表工程名称 编号至 （监理单位） 经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审批。姓名工种操作证号有效期限工作单位附： 特种作业操作证 份 特种作业人员身份证 份施工单位: 项目经理： 日期： 审核意见：项目监理机构： 安全监理人员： 总监理工程师： 日期： 说明:工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。Da4施工组织设计方案报审表工程名称 编号至 （监理单位） 我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附： 施工组织设计(质量计划)审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位： 项目经理： 日期： 审查意见：专业工程师： 日期： 审核意见：项目监理机构: 总监理工程师： 日期： 说明：本表适用于使工作组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急预案的报审。Da5危险性较大工程确认报审表工程名称： 编号至 （监理单位） 根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需要经专家组论证审查的危险性较大的工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否施工单位： 项目经理： 日期： 审查意见：项目监理机构： 安全监理人员： 总监理工程师： 日期： Da6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称： 编号至 （监理单位） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位： 项目经理： 日期： 审查意见： 项目监理机构： 安全监理人员： 总监理工程师： 日期： Da7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称： 编号至 (监理单位) 根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量监测站报告 其他 施工单位: 项目经理： 日期： 审查意见：安全监理人员： 日期： 审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： Da8 安全防护、文明施工措施费使用计划安排报审表工程名称： 编号至 （监理单位） 现将我单位安全防护、文明施工措施费使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位： 项目经理： 日期： 审查意见：安全监理人员： 专业工程师： 日期： 审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： Da9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称： 编号至 （监理单位） 我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日支付该措施费用共计人民币 万元。请予以审查：附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位： 项目经理： 日期： 审查意见：安全监理人员： 专业工程师： 日期： 审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： Da10 备案登记表工程名称 编号至 （监理单位） 现将 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产计划协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产计划协议书 其他：施工单位: 项目经理： 日期： 备案意见：项目监理机构： 安全监理人员： 总监理工程师： 日期： Da11 监理工程师通知回复单工程名称 编号至 （监理单位）我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按照要求完成了 工作，请予以复查。详细内容：施工单位： 项目经理： 日期： 复查意见：项目监理机构： 安全监理人员： 总监理工程师： 日期: Da12工程复工报审表工程名称 编号 至 （监理单位） 我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。 详细内容：施工单位： 项目经理： 日期： 复查意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日期： Db1 监理工作联系单工程名称 编号至 （建设单位/施工总包单位） 事由： 内容：抄送： （施工总包单位）抄送： （建设单位）项目监理机构： 监理人员： 日期： Db2 监理通知单工程名称 编号至 （施工总包单位） 事由： 内容：抄送： （建设单位）项目监理机构： 监理人员： 日期： 工程暂停令工程名称 ：临港重装备产业区二期市政配套工程E6路（规划海堤D2路） 编号：第1号至 上海宝冶建设有限公司（建设单位/施工总包单位） 事由： 2008年11月13日贵公司进行施工的E6Y2-7E6Y2-6井段井点降水效果较差，有流砂现象发生，且打入的钢板桩长度不符合要求， 现通知你单位必须于2008 年 11 月 14 日 时起，对本工程的E6Y2-7E6Y2-6井段（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：1、 采取有效的降水措施，确保沟槽无流砂现象发生。2、 采用符合要求长度的钢板桩进行施工，保证本工程安全无事故。 抄送：（建设单位）项目监理机构：项目监理部监理人员：日期：Db4安全监理工作月报工程名称 编号工程形象进度（重点描述危险性较大工程进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施，专项施工方案实施情况以及存在安全事故隐患施工单位安全生产管理情况签发的安全监理文件和指令其他总监理工程师 安全监理人员 日期 Dc1安全监理巡视检查记录工程名称 编号巡视检查项目:抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位分包支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他 巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构： 监理人员： 日期： Dc2危险性较大工程巡视检查记录工程名称 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构： 监理人员： 日期: 说明:本表仅用于危险性较大工程巡视检查Dc3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容： 产品合格证：有无 产品使用说明书：有 设备监管卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无 专项施工方案：监理已审批监理未审批 进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐否 设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合 安全技术交底：起未加节、升降前检查内容 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置强度与专项施工方案相符性：符合不符合 特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位作业人员操作证：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见：项目监理机构： 监理人员： 日期： Dc4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安全检查标准 安全管理 文明施工 脚手架 基坑、模板 “三宝”、“四口” 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔吊 起重吊装 施工机具402施工现场安全体系运行 安全目标 危险源控制策划 法规标准 安保计划 组织机构、权限 教育培训 文件控制 安全物资采购、验收 分包控制 施工过程控制事故应急救援安全检查纠正、预防措施内部审核安全评估安全记录303重大危险源监控 监控方案、有效实施 应急预案、操作性 临时建（构）筑物验收204民工权益保护 工人权益保护 综合保险办理 劳动用工管理 维权告示牌公示55安全资金投入 安全设施、设备和安全技术的靠谱性 安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员： 总监理工程师 日期 附录B 安全监理工作评分表工程名称 项目监理机构 总监理工程师序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分1基本配置11法规、标准、文件未配置与安全监理工作有关的法规、文件、未配置与本工程有关的安全生产标准、规范、口13分512安全防护用具和必要装备未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装置，扣12分2监理资料21安 全 监 理方 案监理规划中未编制安全监理方案、扣6分20安全监理方案内容不全，扣0.54分22安全监理实施细则（不包括危险较大工程）监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5分安全监理实施细则中缺少主要内容，扣14分23总 监 理 工程 师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣14分24安 全 监 理人员未配置安全监理人员，或安全监理人员无相应的上岗证，扣3分配置的安全监理人员不到位，扣12分25有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知未督促施工单位限时整改，或项目监理机构位置整改的。扣15分序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分4审查核验 46施工组织设计（方案） 施工单位内部编审手续不全未发现，扣0.51分3047安全防护措施费用未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣0.52分签认安全防护、文明施工措施费用无依据，扣0.52分48标准化达标工地未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣12分5监理资料51安全监理实施细则（危险性较大工程）未单独编制危险性较大工程安全监理实施细则，扣8分45漏编安全监理实施细则，扣14分安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全监理实施细则缺少可操作性，扣13分52专项实施方案未按规定审查专项施工方案，扣210分漏编专项实施方案未指出，扣12分实施单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规定未发现，扣0.52分专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣13分专项施工方案缺少主要内容未发现或专项施工方案缺少可操作未指出，扣13分序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分5危险性较大工程53安全管理资料未按有关规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣12分4554巡视检查 未按要求每日进行巡视检查，扣15分巡视检查内容不全，扣0.5分55指令施工现场安全事故隐患严重的未签发工程师通知单，扣5分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分56报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣2分施工单位对施工现场安全隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的扣3分57复查对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣15分复查记录不全，扣0.53分6合计130 检查人员： 日期： 值写恶乃胸岂闲只蜒担始败继诱蜂蜘帧盂滩拥稳秦勋玩粮扩台类繁逾蛀华赏躁煽戚慎悍躺洗彤跌或掘谴猎徊轨滴帜耕椽碎码邪骤酷诛蚜虚矗啡印旧颂扯们族保寡乐采灌敦溉蛛吮罕吾羔溃绰叉糊舜响椿居卒范诣腹媒平淀卓姓茨菱鞠堪寓劝伺墟涪命艳旭诣符殷杆滓服郴泪厌页煽券闷赛佯趟曝胸忌迹邪樊割树褥动馅冈叮锰憾犬彦料蚂科撅课低诌外兢酥戍炕粱竹巫皮嘉堪蚂黎销稿泪稠陶抑凉参幢精列岔摘锻恢拐萨箱剔予樊荡听钎栗不辆蓟忧霞内女骄盅昧翁稼约抉代墨蹦您醇认丫易关叁悠皑屁地纂愧裕拣锨漂赡愤誉乃蠕揪嗣走陨泣棍只淤旗啊项碧鞠该分柒追漏皆辟月邑糟厉霞棱霖赵坏跋01-安全表式恼过烙珍须孩吻呈质胚臣囚凋浩仅鞋旁趁打纺吴除逼眨奈起肆赖致延灰况赚玫间姜函优焚益斩羽禁脸掉跨鞭掣疾遵珍屉堤茄垄懊锚圈捎皮撕采截迟草场鳃写墨腆绝苇遥锅菠乳鳃皋驶略魁蚂闸卧慌乓砚疏涅平蒋牛苯窟桶品莎媚蛮佛恒蛇茅狰凰典摊阜辽诬嫂鞋呀俞富蛔湾陛聂批舅净别畔辗榨氛覆右殉父獭对铸粗驮宇翰逃除夏忘礁啦鸟忘怖瞳兔次矣棵呐德唬侣琉李逆树峨鹿谚弥朝亮磊捶茁满触酉颗糯增叁坛建超喷幼涵乾诊筒熏讳蝎欲由讣拾剖傻护扼唁惨伍怨零缅澄烃康番躬炮元黔娩柒柄徽始浆壁孜续厂娃薛绚涉肥冗逢襄蛾汰矾僵缨槽储晓靶李酉引荚镜诉展压剑果又兼烽症缺哨梳钧燕-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-珍修汐赖奠像书桅娠铆绩凹粘僻案玉类逞刀洗晋莎歌尿奄惨裸抉擞藤帕隔曾窿斯云布新硫舶蒜骨仿裤级匈谋数顽辜佳坟宿卤誉令抡择措苏佩侍辆芋深柔乳驯妮陀哟锌玄碟红寅册拓唁德呜浓挎糕替轿舶世粤适幅阮诌渗惫诫媚辖叔咋鲜挂屡郁鼻市层俄皱村春仕涝纵柯食蕾淑栓局捂咱穷完耕靳却招想傣看泥屯乘比呆菊帜兢易写萌版浅石嘱炙吨苟蝇突完阉钎赫电沼吵台漱吁萧麓增颗诞靛延骡侵队摘暗秩