01-安全表式.doc

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D—a1 施工总包单位资格报审表
工程名称 编号
至 （监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。

注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理名称
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：① 上海市建设工程施工中标书通知单 □
② 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③ 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤ 其它

施工单位
项目经理
日期：

审查意见：

安全监理人员
日期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效

D—a2 施工分包单位资格报审表

工程名称 编号
至 （监理单位）
经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目的规定进行要去。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审批。

分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价

注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理名称
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：① 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
② 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
③ 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □

施工单位
项目经理
日期：

审查意见：

安全监理人员
日期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
说明：每一个分包单位填报一份。相关证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效

D—a3施工分特种作业人员报审表
工程名称 编号
至 （监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审批。

姓名

工种

操作证号

有效期限

工作单位

附：① 特种作业操作证 份
② 特种作业人员身份证 份

施工单位:
项目经理：
日期：

审核意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
说明:工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D—a4施工组织设计方案报审表
工程名称 编号

至 （监理单位）
我单位已完成了 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：① 施工组织设计(质量计划)审批表 □
施工组织设计修改审批表 □
② 施工组织设计中的安全技术措施 □
专项施工方案 □
应急救援预案 □
③ 专家组论证审查报告 □

施工单位：
项目经理：
日期：

审查意见：

专业工程师：
日期：

审核意见：

项目监理机构:
总监理工程师：
日期：
说明：本表适用于使工作组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急预案的报审。

D—a5危险性较大工程确认报审表
工程名称： 编号

至 （监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需要经专家组论证审查的危险性较大的工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

施工单位：
项目经理：
日期：

审查意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：

D—a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称： 编号

至 （监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械和自升
式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁

施工单位：
项目经理：
日期：

审查意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：

D—a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称： 编号

至 (监理单位)
根据专项施工方案，用于 号房/部位的 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。

附：①产品合格证 □
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 □
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 □
④建筑机械安装质量监测站报告 □
⑤其他

施工单位:
项目经理：
日期：

审查意见：

安全监理人员：
日期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

D—a8 安全防护、文明施工措施费使用计划安排报审表
工程名称： 编号

至 （监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费使用计划上报，请予以审核。

附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □

施工单位：
项目经理：
日期：

审查意见：

安全监理人员：
专业工程师：
日期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

D—a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称： 编号

至 （监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了
安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 年 月 日
支付该措施费用共计人民币 万元。请予以审查：

附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单 □
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 □

施工单位：
项目经理：
日期：

审查意见：

安全监理人员：
专业工程师：
日期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

D—a10 备案登记表
工程名称 编号

至 （监理单位）
现将 报送，请予以备案。

附：①安全生产管理制度 □
②安保体系认证证书 □
③施工单位与建设单位签订的安全生产计划协议书 □
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产计划协议书 □
⑤其他：

施工单位:
项目经理：
日期：

备案意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：

D—a11 监理工程师通知回复单
工程名称 编号

至 （监理单位）
我单位接到编号为 的监理工程师通知单后，已按照要求完成了 工作，请予以复查。
详细内容：

施工单位：
项目经理：
日期：

复查意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期:

D—a12工程复工报审表
工程名称 编号

至 （监理单位）
我单位接到编号为 的工程暂停令后，已按要求完成了
工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：

施工单位：
项目经理：
日期：

复查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

D—b1 监理工作联系单
工程名称 编号

至 （建设单位/施工总包单位）
事由：

内容：

抄送： （施工总包单位）
抄送： （建设单位）

项目监理机构：
监理人员：
日期：

D—b2 监理通知单
工程名称 编号

至 （施工总包单位）
事由：

内容：

抄送： （建设单位）

项目监理机构：
监理人员：
日期：

工程暂停令
工程名称 ：临港重装备产业区二期市政配套工程E6路（规划海堤~D2路）
编号：第1号

至 上海宝冶建设有限公司（建设单位/施工总包单位）
事由： 2008年11月13日贵公司进行施工的E6Y2-7~E6Y2-6井段井点降水效果较差，有流砂现象发生，且打入的钢板桩长度不符合要求，
现通知你单位必须于2008 年 11 月 14 日 时起，对本工程的E6Y2-7~E6Y2-6井段（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：

1、 采取有效的降水措施，确保沟槽无流砂现象发生。
2、 采用符合要求长度的钢板桩进行施工，保证本工程安全无事故。

抄送：（建设单位）

项目监理机构：
项目监理部
监理人员：
日期：

D—b4安全监理工作月报
工程名称 编号

工程形象进度（重点描述危险性较大工程进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施，专项施工方案实施情况以及存在安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
签发的安全监理文件和指令
其他
总监理工程师 安全监理人员 日期

D—c1安全监理巡视检查记录
工程名称 编号

巡视检查项目:
①抽查总包单位组织的安全生产检查 □
②项目监理机构组织的安全生产检查 □
③检查施工单位安全生产管理制度落实情况 □
④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 □
⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 □
⑥检查总包单位向分包单位分包支付安全防护、文明施工措施费用情况 □
⑦其他

巡视检查记录：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构：
监理人员：
日期：

D—c2危险性较大工程巡视检查记录
工程名称 编号

危险性较大工程名称及巡视检查项目：

巡视检查情况：
①执行工程建设强制性标准条文 □
②按专项施工方案实施施工 □
③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 □
其他：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构：
监理人员：
日期:
说明:本表仅用于危险性较大工程巡视检查

D—c3 大型起重机械和自升式架设设施检查记录
工程名称 编号
总包单位

使用部位

设备名称

型号/编号

安装单位

拆除单位

安
装
前

检查内容：
① 产品合格证：有□无□ 产品使用说明书：有□
② 设备监管卡：有□无□ 上海市建设机械编号牌：有□无□
③ 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□
④ 进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□
⑤ 分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□
特种作业操作证：齐□否□
⑥ 设备基础与专项施工方案相符性：符合□不符合□
⑦ 安全技术交底：起□未□

加节、升降前

检查内容
① 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□
② 设备附着点位置强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□
③ 特种作业操作证：齐□缺□
④ 安全技术交底：已□未□

拆
除
前
检查内容：
① 专项施工方案：监理已审批□监理未审批□
② 分包单位作业人员操作证：监理已审批□监理未审批□
特种作业人员操作证：齐□缺□
③ 安全技术交底：已□未□
④ 施工单位检查记录：有□无□
存在问题和处理意见：

项目监理机构：
监理人员：
日期：

D—c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称 施工单位 年 月
序号
项目
考核内容
应得分
施工
单位
自评
分
监理
审核
扣减
分
扣减分记录
1
《建筑施工安全检查标准》
① 安全管理
② 文明施工
③ 脚手架
④ 基坑、模板
⑤ “三宝”、“四口”
⑥ 施工用电
⑦ 物料提升机与施工升降机
⑧ 塔吊
⑨ 起重吊装
⑩ 施工机具
40

2
《施工现场安全体系》运行
① 安全目标
② 危险源控制策划
③ 法规标准
④ 安保计划
⑤ 组织机构、权限
⑥ 教育培训
⑦ 文件控制
⑧ 安全物资采购、验收
⑨ 分包控制
⑩ 施工过程控制
事故应急救援
安全检查
纠正、预防措施
内部审核
安全评估
安全记录
30

3

重大危险
源监控
① 监控方案、有效实施
② 应急预案、操作性
③ 临时建（构）筑物验收
20

4

民工权益保护
① 工人权益保护
② 综合保险办理
③ 劳动用工管理
④ 维权告示牌公示
5

5

安全资金投入
① 安全设施、设备和安全技术的靠谱性
② 安全资金投入管理
5

6
一票否决项

安全监理人员： 总监理工程师 日期

附录B 安全监理工作评分表
工程名称 项目监理机构 总监理工程师
序号
检查项目
检查内容
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
1
基本配置
1—1法规、标准、文件
未配置与安全监理工作有关的法规、文件、未配置与本工程有关的安全生产标准、规范、口1～3分
5

1—2安全防护用具和必要装备
未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装置，扣1～2分

2
监理资料
2—1安 全 监 理方 案
监理规划中未编制安全监理方案、扣6分
20

安全监理方案内容不全，扣0.5～4分

2—2安全监理实施细则（不包括危险较大工程）
监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5分

安全监理实施细则中缺少主要内容，扣1～4分

2—3总 监 理 工程 师
无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1～4分

2—4安 全 监 理人员
未配置安全监理人员，或安全监理人员无相应的上岗证，扣3分

配置的安全监理人员不到位，扣1～2分

2—5有关主管部门检查记录
对有关主管部门签发的整改通知未督促施工单位限时整改，或项目监理机构位置整改的。扣1～5分

序号
检查项目
检查内容
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
4
审查核验
4—6施工组织设计（方案）
施工单位内部编审手续不全未发现，扣0.5～1分
30

4—7安全防护措施费用
未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分

未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣0.5～2分

签认安全防护、文明施工措施费用无依据，扣0.5～2分

4—8标准化达标工地
未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣1～2分

5
监理资料
5—1安全监理实施细则（危险性较大工程）
未单独编制危险性较大工程安全监理实施细则，扣8分
45

漏编安全监理实施细则，扣1～4分

安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全监理实施细则缺少可操作性，扣1～3分

5—2专项实施方案
未按规定审查专项施工方案，扣2～10分

漏编专项实施方案未指出，扣1～2分

实施单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规定未发现，扣0.5～2分

专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣1～3分

专项施工方案缺少主要内容未发现或专项施工方案缺少可操作未指出，扣1～3分

序号
检查项目
检查内容
扣分标准
应得分
扣减分
实得分
5
危险性较
大工程
5—3安全管理资料
未按有关规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣12分
45

5—4巡视检查
未按要求每日进行巡视检查，扣1～5分

巡视检查内容不全，扣0.5～分

5—5指令
施工现场安全事故隐患严重的未签发工程师通知单，扣5分

施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5～分

5—6报告
签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣2分

施工单位对施工现场安全隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的扣3分

5—7复查
对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣1～5分

复查记录不全，扣0.5～3分

6
合计

130

检查人员：
日期：

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