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1、附件： XXX检查批施工质量验收记录（n） 工程名称 分项名称 验收部位 施工单位 分包单位 总 包 项目经理 分 包 项目经理 专业工长 （施工员） 施工班 组 长 施工执行标准名称及编号 检查批工程量 验收项目及规定 施工单位检查意见 监理（建设） 单位验收意见 主控项目 1 2 3
2、4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率% 7 8 9 一般项目 项 目 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合格率% 10 11 12 13
3、 施工单位检查结果 项目质量检查员： 年 月 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 XXX分项工程施工质量验收记录 工程名称 检查批数 分部名称
4、施工单位 项目经理 项目质量 负 责 人 分包单位 分包单位 负 责 人 分 包 项目经理 序号 检查批部位、区段 施工单位检查意见 监理（建设） 单位验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注： 施工单位检查结果 项目技术负责人： XXX 年 月
5、 日 监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师：XXX （建设单位项目专业技术负责人）： XXX 年 月 日 一个分项工程所有完毕后在作 XXX（子分）部工程施工质量验收记录 工程名称 结构类型 分部名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人 项目技术负责人 项目质量负责人 分包单位 分包单位负责人
6、 分包技术负责人 序号 分 项 工 程 名 称 检查批数 施工单位检查意见 监理（建设） 单位验收意见 XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录 XXX子分部工程涉及结构安全和功能的质量检查资料核查记录 XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录 检查验收单位 分 包 单 位 （公章） 项目经理：
7、 年 月 日 施 工 单 位 （公章） 项目经理： 年 月 日 勘 察 单 位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设 计 单 位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 监理（建设） 总监理工程师：
8、 （公章） （建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：如不存在子分部，用四张子分部验收记录代替“分部工程施工质量验收记录”，去掉“子”字。 一个分部工程所有完毕后在作基层：（含二灰土、白灰土、二、三灰碎石） XXX子分部工程施工质量控制资料核查记录 工程名称 施工单位 序号 资 料 名 称 份 数 核 查 意 见 核查人
9、 结论： 施工单位项目经理：
10、 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 年 月 日 子分部工程涉及结构安全和功能质量检查资料核查、抽查记录
11、 工程名称 施工 单位 序号 安全和功能检查项目 份数 核 查 意 见 抽查结果 核查人 （抽查人） 结论： 施工单位项目经理总监理工程师
12、 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 ： 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商拟定。 XXX子分部工程施工外观质量检查评价记录
13、 工程名称 施工 单位 参与人员 序号 项 目 名 称 抽 查 质 量 状 况 质量评价 综合评价 好 一般 差 ˇ ˇ
14、 结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商拟定。 XXX分部工程施工质量验收记录
15、 工程名称 结构类型 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人 项目技术负责人 项目质量负责人 分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人 序号 子分部工程名称 分项数 施工单位检查意见 监理（建设） 单位验收意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16、 施工质量控制资料核查记录 涉及结构安全和功能的质量检查资料核查记录 施工外观质量检查评价记录 检查验收单位 施 工 单 位 （公章） 项目经理： 年 月 日 勘 察 单 位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 设 计 单 位 （公章） 项目负责人： 年 月
17、 日 监理（建设） 总监理工程师： （公章） （建设单位项目负责人）： 年 月 日 单位（子单位）工程施工质量竣工验收记录 工程名称 结构类型 施工单位 技 术 负责人 质 量 负责人 项目经理 项目技术 负 责 人 项目质量 负 责 人 开工日期 竣工日期 序号 项 目 验 收 记 录 验 收 结 论 1 分部工程 共 个分部，经查 分部，符合标准及设
18、计规定 分部 2 质量控制资料核查 共 项，经审查符合规定 项，经核定符合规范规定 项 3 安全和功能检查资料核查及重要功能抽查 共核查 项，符合规定 项，共抽查 项，符合规定 项，经返工解决符合规定 项 4 施工外观质量检查评价 共抽查 项，符合规定 项，不符合规定 项 5 综合验收结论 参 加 验 收 单 位 建 设 单 位 监 理 单 位 施 工 单 位 设 计 单 位 其 他 单 位 （公章） 单位（项目） 负 责 人： 年 月 日
19、 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 （公章） 单位负责人： 年 月 日 （公章） 单位（项目） 负责人： 年 月 日 （公章） 单位（项目） 负责人： 年 月 日 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 工程名称 施工单位 序号 项目 资 料 名 称 份数 核查意见 核查人 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 工程定位测量、放线记录、测量复核记录 3 原材料构配件（成品、半成
20、品）设备出厂合格证书及进场检（试）验报告 水泥出厂合格证、实验报告、复试报告 4 钢材出厂合格证、实验报告、复试报告 5 沥青出厂合格证、实验报告、复试报告 6 焊接材料出厂合格证、实验报告 7 砌块（砖、料石、预制块等）出厂合格证、实验报告、复试报告 8 砂、石出厂合格证、实验报告、复试报告 9 石灰出厂合格证、实验报告、复试报告 10 基层材料出厂合格证、实验报告、复试报告 11 面层材料出厂合格证、实验报告、复试报告 12 商品混凝土出厂合
21、格证、实验报告 13 管材、管件出厂合格证、实验报告、复试报告 14 混凝土预制构件出厂合格证、实验报告 15 井圈、井盖等出厂合格证、实验报告、井盖复试报告 16 其他有规定的材料、设备出厂合格证、实验报告 17 18 施工实验报告及见证检测报告 路床、基层、面层压实度、强度、弯沉实验报告 19 水泥混凝土抗压、抗折强度实验报告；设计有规定的混凝土抗渗、抗冻实验报告 20 砂浆试块强度实验报告 21 钢筋焊、连接实验报告 22
22、 其他有规定的实验报告 23 隐蔽工程验收记录 24 施工 记录 地基与基槽验收记录 25 混凝土浇筑记录 26 施工测温记录 27 构件吊装施工记录 28 其他有规定的施工记录 29 新材料、新技术、新工艺施工记录 30 地基基础及主体结构检查及抽样检测资料 31 分项、分部工程质量验收记录 32 工程质量事故及事故调查解决资料 结论： 施工单位项目经理： XXX
23、 总监理工程师：XXX X 年 X 月 X 日 X 年 X 月X日 单位（子单位）工程影响道路安全使用 和周边环境的参数指标抽查记录 工程名称 施工单位 序号 安全和功能检查项目 份数 核查意见 抽查结果 核查 （抽查）人 1 设计规定的道路弯沉 1 报告齐全 合格 XXX 2 设计规定的道路荷载实验 3 热拌沥青混合料和沥青贯入式面层 压实度检查 3 4 厚度检查 5 弯沉检查 6 抗滑性能
24、 7 冷拌沥青混合料面层 压实度检查 8 厚度检查 9 水泥混凝土面层 混凝土弯拉强度 10 面层厚度 11 抗滑构造深度 12 人行地道结构实体检查 13 设计规定的降噪效果 14 防眩板遮光角度 结论：经检查报告齐全，批准验收。 施工单位项目经理：XXX 总监理工程师：XXX
25、 年 月 日 年 月 日 注：抽查项目由验收组协商拟定 单位（子单位）工程外观质量检查评价记录 工程名称 施工单位 序号 项 目 抽查质量情况 质量评价 综合评价 好 一般 差 1 机动 车行 车道 沥青混凝土面层外观质量 2 水泥混凝土面层外观质量 3 其他面层外观质量 4 广场 与停 车场及人 行道 料石、预制块面层外观质量 5 沥青混凝土面层外
26、观质量 6 水泥混凝土面层外观质量 7 人行 地道 混凝土表面外观质量 8 砌筑墙体外观质量 9 挡 土 墙 混凝土挡土墙表面外观质量 10 砌体挡土墙外观质量 11 加筋土挡土墙外观质量 12 附属 构筑 物 路缘石砌筑外观质量 13 雨水口内壁、井框、井壁外观质量 14 隔离墩外观质量 15 护栏外观质量 16 声障屏外观质量 结论： 施工单位项目经理： XXX 总监理工程师：XXX X年X 月X 日 X 年 X 月X 日 注：质量评价为差的项目，应进行返修
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