前臂双骨折.doc

治疗原则:1.对单纯闭合或移位少的骨折，采用手法复位，小夹板外固定。通常用四块定型夹板。 2.对儿童或成人轻度移位前臂双骨折，手法复位后屈肘９０°，以管型石膏或石膏托超关节固定。 3.对软组织损伤较严重的开放性骨折，桡尺骨干多处骨折，以及难于手法复位或难于外固定的骨折，应切开复位，行钢板或髓内针或螺钉内固定。 4.对前臂软组织，肌肉血管损伤严重肿胀引起前臂骨筋膜室综合征必须早期切开减压。
　分类分型
　　I型（伸直型）：尺骨骨折端向前成角，桡骨小头前脱位；II型（屈曲型）：尺骨骨折端向后成角，桡骨小头向后脱位。III型（内收型）：尺骨骨折端向外成角，桡骨小头向外侧或前外侧脱位。IV型（特殊型）：尺骨和桡骨中１/３或中上１/３双骨折，桡骨小头向前脱位。
前臂骨干骨折
包括单纯尺骨骨折、单纯桡骨骨折（警棍骨折）、蒙特吉亚（ Monteggia ）骨折（尺骨上 1/3 骨干骨折合并上尺桡关节脱位）、盖莱阿齐（ Galeazzi ）骨折（桡骨干下 1/3 骨干骨折合并下尺桡关节脱位）以及尺桡骨双骨折等。除无移位的单根骨折外，前臂骨干骨折为不稳定骨折，需手术治疗，采用 AO 内固定原则多能重建稳定性，术后可允许早期活动，不需石膏固定。 　　早期活动遵循一般原则，术后疼痛期做肌群等长练习与按 RICE 原则消肿治疗，术后 3-4 天即可开始肘、腕和前臂旋转的被动与主动功能训练及肌群的等张收缩练习。 4-5 周以后可有良好的功能恢复，重返社会生活。 　　非手术治疗者需 8 周左右的外固定，消肿后更换或调整外固定时常有骨折再移位的危险。外固定最采用者为石膏固定，需要包括肘关节和腕关节，并视骨折部位决定前臂旋转位置，增加复位的稳定性。小夹板固定的好处在于不必使肘腕关节连带受累，但有发生古筋膜室综合征得危险。由于骨干骨折的愈合较关节附近松质骨的愈合缓慢，故康复治疗进程也要相应推迟。在骨折临床处理后 5-7 天，开始肩与手部运动，术后第 3 周起做肘屈、伸肌群的等长收缩练习。骨折愈合后，做系统的肘屈、腕活动练习及肌力练习，着重做恢复前臂旋转活动度及肌力的练习。做前臂旋转牵引及配合热疗的旋转牵引，可获较好疗效。 　　• 康复 前臂骨折的康复训练主要涉及到肘腕两个关节，有时还会累及到掌指关节，肘关节与前臂旋转的训练方法已知前述，腕关节可做两个方向的活动，即解剖位置上前后向德屈伸运动与内外的尺屈桡屈运动

第九节前臂双骨折

解剖概要前臂骨由尺骨及挠骨组成。尺骨近端的鹰嘴窝与肪骨滑车构成肤尺关节。挠骨小头与胧骨小头构成肪挠关节。尺挠骨近端相互构成尺挠上关节。尺骨下端为尺骨小头，借助三角软骨与腕骨近侧列形成关节。挠骨下端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成挠腕关节。挠尺骨下端又相互构成下尺挠关节。尺挠骨之间由坚韧的骨间膜相连。由于尺骨和挠骨均有一定的弯曲幅度，使尺、挠骨之间的宽度不一致，最宽处为1 . 5 一2 . 0 Cm 。前臂处于中立位时，骨间膜最紧张，处于旋转位时较松弛。骨间膜的纤维方向呈由尺侧下方斜向挠侧上方，当单一尺骨或挠骨骨折时，暴力可由骨间膜传导到另一骨干，引起不同平面的双骨折，或发生一侧骨干骨折，另一骨的上端或下端脱位。尺、挠骨干有多个肌肉附着，起、止部位分布分散‘当骨折时，由于肌的牵拉，常导致复杂的移位，使复位时十分困难。
病因与分类尺、挠骨干骨折（fracture of the radius and ulna ）可由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起，有时导致骨折的暴力因素复杂，难以分析其确切的暴力因素。1 ．直接暴力多由于重物打击、机器或车轮的直接压榨，或刀砍伤，导致同一平面的横型或粉碎性骨折［图62 一27 ( 1 ) ] ，由于暴力的直接作用，多伴有不同程度的软组织损伤，包括肌、肌膛断裂，神经血管损伤等。
2 ．间接暴力跌倒时手掌着地，暴力通过腕关节向上传导，由于挠骨负重多于尺骨，暴力作用首先使挠骨骨折，若残余暴力比较强大，则通过骨间膜向内下方传导，引起低位尺骨斜形骨折［图62 一27 ( 2 ）〕 。
3 ．扭转暴力跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转，导致不同平面的尺挠骨螺旋形骨折或斜形骨折。多为高位尺骨骨折和低位挠骨骨折〔 图62 一27 ( 3 ）口。
临床表现和诊断受伤后，前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。检查可发现骨摩擦音及假关节活动。骨传导音减弱或消失。X 线拍片检查应包括肘关节或腕关节，可发现骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，以及是否合并有挠骨头脱位或尺骨小头脱位。尺骨上1 / 3 骨干骨折可合并挠骨小头脱位，称为孟氏（Monteggia ）骨折。挠骨干下1 / 3 骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏（Galeazzi ) 骨折。
治疗
（一）手法复位外固定尺、挠骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、挠骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。
麻醉后，仰卧位，在肩外展90 。，屈肘90 " 位，沿前臂纵轴向远端牵引，肘部向上作反牵引（图62 一28 ）。远端的牵引位置以骨折部位而定。若为挠骨在旋前圆肌止点以上骨折，近折端由于旋后肌和肪二头肌的牵拉而呈屈曲、旋后位，远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前［图62 一29 ( 1 ）〕 ，此时应在略有屈肘、旋后位牵引；若骨折线在旋前圆肌止点以下，近折端因旋后肌和旋前圆肌力量平衡而处于中立位，骨折端略旋前仁图62 一29 ( 2 ）〕 ，应在略旋后位牵引；若骨折在下1 / 3 ，由于旋前方肌的牵拉，挠骨远端多处于旋前位，应在略旋后位牵引。经过充分持续牵引，取消旋转、短缩及成角移位后，术者用双手拇指与其余手指在尺挠骨间用力挤压，使骨间膜分开，紧张的骨间膜牵动骨折端复位。必要时再以折顶、反折手法使其复位。在操作中还应注意以下几点：
( l ）在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。
( 2 ）若尺、挠骨骨折均为不稳定型，发生在上1 / 3 的骨折，先复位尺骨；发生在下1 / 3 的骨折先复位挠骨。发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位相对较为容易。只要其中的一根骨折复位、且稳定，复位另一骨折较容易成功。
( 3 ）在X 线片上发现斜形骨折

的斜面呈背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。
手法复位成功后可采用小夹板固定：维持复位位置，用四块小夹板分别放置于前臂掌侧、背侧、尺侧和挠侧，用带捆扎后，将前臂放在防旋板上固定，再用三角巾悬吊患肢（图62 一30 ）。也可采用石膏固定：手法复位成功后，用上肢前、后石膏夹板固定。待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定（图62 一31 ) ，一般8 一12 周可达到骨性愈合。
（二）切开复位内固定
1 ．手术指征
( 1 ）手法复位失败。
图62 一30 前臂防旋小夹板固定
图62 一31 上肢管型石膏固定

( 2 ）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折。
( 3 ）合并神经、血管、肌腿损伤。
( 4 ）同侧肢体有多发性损伤。
( 5 ）陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
2 ．手术方法麻醉后，仰卧，患肢外展80 。置于手术桌上。驱血后，．在止血带控制下手术。根据骨折的部位选择切口，一般均应在尺、挠骨上分别作切口，沿肌间隙暴露骨折端。在直视下准确对位。用加压钢板螺钉固定，也可用髓内钉固定。可不用外固定。由于挠骨存在弓形，髓内钉固定应慎用。
（三）康复治疗
1 ．无论手法复位外固定，或切开复位内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循环情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。
2 ，术后2 周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动。4 周以后开始练习肘、肩关节活动。8 一10 周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。
尺骨上1 / 3 骨折合并挠骨头脱位（Monteggia 骨折）可由于来自背侧的直接暴力和手腕着地的间接暴力所致。由于暴力大小、方向、受伤机制不同，可产生不同的移位，其治疗方法也因不同的移位而有所不同。大多数病人可用手法复位外固定治疗。先复位挠骨，恢复前臂长度，随着挠骨头的复位，可撑开重叠的尺骨，使尺骨复位较易成功。在手法复位失败，陈旧骨折畸形愈合或不愈合，有神经血管损伤时，可作切开复位、钢板螺钉内固定术。
挠骨下1 / 3 骨折合并尺骨小头脱位（Galeazzi 骨折），可因直接打击暴力或间接传达暴力引起。通过临床检查和X 线拍片，诊断不困难。首先采用手法复位、夹板固定。若复位不成功，或夹板固定不牢，可行切开复位，加压钢板螺钉固定。