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1、污水管道检查井工序报验 浙建监A5—3 工程报验申请表 工程名称；天河镇西前村截污支管工程 编号；A5—3——*** 致 杭州天恒投资建设管理有限公司（监理单位） 我单位已完成了Wa96—Wa100段沟槽开挖、安管、回填工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查验收。 附件；1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观感质量验收记录
2、 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、沟槽开挖、安管、回填 质量验收记录 □ 承包单位（章）； 项目经理； 日 期； 审查意见； □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资
3、料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告末出且，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□末全部达到合格要求，经现场检测、检查□合格/不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□格合/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）； 总/专业监理工程师； 日 期； 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位，监理
4、单位、承包单位各存一份。 隐蔽工程检查验收记录 工称名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 隐检项目 沟槽开挖 隐检范围 Wa96—Wa100段 隐检 内容 及 检查 情况 验收意见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 工称名称 天河镇西前村截污支管工程 施工
5、单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 隐检项目 管基、安 管、沙埋管 隐检范围 Wa96—Wa100段 隐检 内容 及 检查 情况 验收意见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 年 月 日 测 量 复 核 记 录 工程名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 复核部位 Wa96—Wa100段管底
6、高程 日 期 原施测人 测量复核人 测 量 复 核 情 况 ︵ 示 意 图 ︶ 测点 基点 后视 前视 设计标高 高差 Wa96 4.0 0.7 2.100 2.600 Wa97 4.0 0.7 2.200 2.510 -1 Wa98 4.0 0.7 2.290 2.408 +2 Wa99 4.0 0.7 2.370 2.330 +1 Wa100 4.0 0.7 2.465 2.237 -2
7、 复核结论 备注 观测； 复测； 计算； 项目技术负责人 28 / 28 工 序 质 量 评 定 表 工程名称；天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa96—Wa100 工序名称：沟槽开挖 管径：300 ㎜ 主 要 工 程 数 量 本段沟槽开挖长121m，槽底宽1.20m。 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情
8、 况 评 定 意 见 1 第 3.1.1 条 槽底土壤无扰动，发生超挖，严禁用土回填. 2 第 3.1.2 条 槽底末受水浸泡或受冻 3 序号 测 量 项 目 规定值或允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 槽底高程 0．—30 20 25 35 25 30 30 6 5 83 2 槽 底中心线 不
9、小于规定 附 合 规 定 3 沟槽 边坡 不陡于规定 附 合 规 定 4 5 6 7 8
10、 交方 班组 接方 班组 监理 签字 平均合格率％ 83 评定等级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日 工序质量评定表 工程名称：天河镇西前村截污支管工程 部位名称 Wa96—Wa100 工序名称：管道基础 管径：300 ㎜ 主 要 工 程 数 量 本段沟槽长121m，宽1.20m，铺筑30cm厚片石垫层。 序号 外 观 检
11、查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 第4、4.1条 铺筑密实，表面平整. 2 第4、4.2条 砂石均匀，无杂质. 3 序号 量 测 项 目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 顶面高程 0 -20 20 20 20 20 25 15
12、 6 5 83 2 轴线位移 50 50 50 50 50 50 55 12 10 83 3 平面尺寸 0 +100 120 100 100 100 100 100 12 10 83 4 5 交 方 班 组 接 方 班 组 监 理 签字 平均合格率（%） 83 评 定
13、 等 级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责： 施工员： 质检员： 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 工程名称：天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa86—Wa95 工序名称：安管 管径：300 ㎜ 主 要 工 程 数 量 本段安装ф300 HDPE缠绕管246m 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 第 3.3.1 条 管道安装垫稳，管底坡度无
14、倒流水，管内无泥土 砖块、砂浆、木块等物 2 序号 测 量 项 目 规定值或 允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 中线位移 15 25 20 10 20 20 20 15 20 10 20 25 20 12 10 83 2 △管内底高程 D≦1000 ±10 +10 -15 -10 +10 -10
15、10 -15 -10 +10 -10 +10 +10 12 10 83 D＞1000 ±15 倒虹吸管 ±30 3 相邻管内错口 D≦1000 3 3 5 2 3 3 3 7 3 3 3 3 3 12 10 83 D＞1000 5 交方 班组 接方 班组 监理
16、 签字 平均合格率％ 83 评定等级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 工程名称：天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa96—Wa100段 工序名称：回 填 主 要 工 程 数 量 本段管顶中粗砂回填500mm，余下原土回填夯实 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 第 3.8
17、1 条 管顶上50㎝内无大于100㎜的石块、砖块等杂物. 2 第 3.8.2 条 回填时，槽内无积水，无其它垃圾等到有机物. 3 序号 测 量 项 目 规定值或允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 压实度 胸腔部分 ≧90 80 90 90 90 90 95 6 50 83 2 管顶上 500㎜ ≧85 8
18、0 85 90 85 85 85 6 5 83 3 4 5 交方 班组 接方 班组 监理 签字 平均合格率％ 83 评定等级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责
19、人： 施工员： 质检员： 年 月 日 浙建监A5—3 工程报验申请表 工程名称；天河镇西前村截污支管工程 编号；A5—3——*** 致；杭州天恒投资建设管理有限公司 （监理单位） 我单位已完成了Wa96—Wa100段检查井砌筑 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查验收。 附件；1、工程质量控制资料 □ 2、安全和功能检验（检测）报告 □ 3、观
20、感质量验收记录 □ 4、隐蔽工程验收记录 □ 5、检查井砌筑 质量验收记录 □ 承包单位（章）； 项目经理； 日 期； 审查意见； □所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。 □所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/不符合
21、要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。 □检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告末出且，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□末全部达到合格要求，经现场检测、检查□合格/不合格。 □所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□格合/□不合格。 □纠正差错后再报。 项目监理机构（章）； 总/专业监理工程师； 日
22、 期； 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位，监理单位、承包单位各存一份。 隐蔽工程检查验收记录 工称名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 隐检项目 检查井底板配筋 隐检范围 Wa96—Wa100 隐检 内容 及 检查 情况 验收意见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 年 月 日 隐
23、蔽工程检查验收记录 工称名称 天河镇西前村截污支管工程 施工单位 大庆建筑安装集团有限责任公司 隐检项目 检查井 隐检范围 Wa96—Wa100段 隐检 内容 及 检查 情况 验收意见 处 理 情 况 及 结 论 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员 施工员 年 月
24、 日 混凝土浇注记录 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 工程名称 天河镇西前村截污支管工程 浇注部位 Wa96—Wa100检查井底板 浇注日期 天气情况 室外气温 设计强度等级 C25 钢筋模板验收负责人 混凝土拌制方法 商品 混凝 土 供料厂名 合同号 供料强度等级 试验单编号 配合比通知单编号 现场拌和 混凝土配合比 材料名称 规格 产地 每立方米用量(㎏) 每盘用量（㎏） 材料含水量（㎏） 实际每盘用量（㎏） 水泥 浙江虎山 358 100 石子 本地 1
25、317 368 沙子 青田 538 150 水 自来水 172 50 掺合料 外加剂 实测落度(㎝) 出盘温度℃ 人模温度℃ 混凝土完成数量（m3） 2.00 完成时间 10：00 试块留置 数量（组） 编 号 标养 有见证 同条件 混凝土浇注中出现的问题及处理方法 无 质 量 缺 陷 注： 本记录每浇注一次混凝土，记录一张。 施工项目技术负责人
26、 填表人 工 序 质 量 评 定 表 工程名称：天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa96—Wa100段检查井底板 工序名称：钢筋安装 主 要 工 程 数 量 本段检查井底板上层安装ф12钢筋，下层安装ф8钢筋间距10cm，5座共计395kg。 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 CJJ3—90 第 5.5.5条 绑扎成型时,铁丝绑扎牢固.其两头未有滑动,移位等情况 2
27、 第 5.5.7 条 绑扎成型的网片或骨架稳定、牢固在安装及浇注砼未有松动、变形。 3 第 5.5.10条 所配置钢筋的级别、钢种、根数、直径等都符合设计要求。 序号 测 量 项 目 规定值或允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 顺高度方向配置两排以上受力筋时排距 ±5 2 受 力
28、 钢 筋 间 距 梁、柱 ±10 板、墙 ±10 基 础 ±20 -20 -15 -15 -25 -20 5 4 80 3 箍 筋 间 距 ±20 保护层厚度 梁、柱 ±5 板、墙 ±3
29、 基 础 ±10 -8 -10 -10 +10 +10 5 5 100 交方 班组 接方 班组 监理 签字 平均合格率％ 90 评定等级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 工程名称：天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa96—Wa100段检查井底板 工序名称：混凝
30、土 主 要 工 程 数 量 Wa86—Wa95段检查井底板浇注C25混凝土5座，计2.00m3. 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 GB50202 6.2.1 水泥进场复试合格,现场使用及复试水泥厂家批次相符 2 6.2.5 所用砂、石，经检验合格，现场使用质量符合要求 3 7.3.1 现场配合比计量及设计配合比基本相符 8.2.1 现浇结构无质量缺陷 序号 测 量 项 目 规定值或允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格
31、 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 混凝土抗压强度 不小于设计规定 符 合 设 计 要 求 2 轴线位置 ±10 +10 +10 +10 +15 +10 5 4 80 3 标 高 ±10 4 截面尺寸 ＋8 －5 +8 +5 +5 +8 -10 5 4 80 5 表面平整度 ±10
32、 -5 -5 -10 -5 +5 5 5 100 交方 班组 接方 班组 监理 签字 平均合格率％ 87 评定等级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日 工 序 质 量 评 定 表 工程名称：天河镇西前村截污支管工程 部位名称：Wa96—Wa100段 工序名称：检查井 主 要 工 程 数 量 Wa8
33、6—Wa95段砌筑фj1000国标检查井5座 序号 外 观 检 查 项 目 质 量 情 况 评 定 意 见 1 第 3.6.1 条 井壁垂直无通缝灰浆饱满，灰缝无空鼓、裂缝. 2 第 3.6.2 条 井内流槽平顺，踏步安装牢固，位置准确、建筑垃圾 3 第 3.6.3条 井框、井盖完整无损、安装平稳、位置正确 序号 测 量 项 目 规定值或允许偏差 ㎜ 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 应检 点数 合格 点数 合格 率％ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34、 11 12 13 14 1 井 身 尺 寸 长、宽 ±20 直 径 ±20 +25 +20 +20 +20 +20 5 4 80 2 井 盖 高 程 非路面 ±20 路 及路面高 程一致 及 路 面 高 程 一 致 3 井 底 高 程 D≦1000 ±10 +10 +10 +10 +10 -10 5 5 100 D＞1000 ±15 交方 班组 接方 班组 监理 签字 平均合格率％ 9 评定等级 施工单位：大庆建筑安装集团有限责任公司 项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
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客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
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