医疗行业辐射环境安全现场检查记录..doc

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医疗行业核技术利用单位辐射环境安全现场检查记录表
1基本情况
单位详细名称：
法定代表人（或负责人）：
身份证号码：
单位地址： 省 市 区（县） 乡、镇及街（路） 号
邮政编码：
联系人： 电话：
传真： E-mail：
辐射安全许可证：有 □ 无 □
许可证号：
活度种类与范围：
辐射安全与环保管理机构
名 称：
负责人：
电 话：
射线装置工作场所：

负责人

密封放射源工作场所：

负责人

非密封放射源工作场所：

负责人

2辐射安全防护设施与运行
序号
检查项目
设计建造
运行状态
备注
1﹡
A
操纵台控制
使用钥匙控制设备

2﹡
钥匙由专人控制

3
治疗室监控对讲装置

4﹡
B
出入控制
治疗室门与出源联锁

5﹡
治疗室有迷道

6﹡
佩戴个人剂量计

7﹡
携带个人剂量报警仪

8
C
警告标志
出入口处电离辐射警告标志

9
出入口处源工作显示

10﹡
D
紧急停止
照射装置
治疗床上

11
治疗室内

12﹡
控制台上

13
E
其他
火灾报警

14
通风

注：加﹡的项目是重点项，有“设计建造”的划√，没有的划X；“运行状态”正常的划√，
不正常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。
3管理制度
序号
检查项目
成文制度
执行情况
备注
1﹡
A
综合
辐射安全与防护管理规定

2﹡
运行操作规程

3﹡
安全防护装置的维护与检查制度

4
人员参加管理制度

5
保安管理制度

6﹡
放射源返回或退役制度

序号
检查项目
成文制度
执行情况
备注
7﹡
D
监测
监测方案

8
监测仪表使用与检验管理制度

9﹡
E
应急管理
辐射事故应急预案

10﹡
辐射事故/事件报告与处理制度

11
F
人员管理
辐射工作人员健康管理制度

12﹡
辐射工作人员个人剂量管理制度

13
辐射工作人员培训/再培训管理制度

注：加﹡的项目是重点项，有“成文制度”的划√，没有的划X；“执行情况”执行的划√，
没执行的划X；不适用的均划/。有制度没有完全执行的在备注中说明。
4法规执行情况
序号
检查内容
检查结果
有
无
备注
1
许可证

1.1
是否新建、改建、扩建使用设施或者场所

是否办理有关重新申领许可证手续

1.2
许可证是否在有效期内

超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期

2
环评

2.1
持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所

是否有环境影响评价审批和验收批文

3
监测

3.1
工作区域和环境辐射水平测量档案

3.2
个人剂量监测记录

4
放射源管理

4.1
废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录

5
辐射安全设施管理

5.1
辐射安全与防护设施维护与维修工作记录

6
事故与事件

6.1
是否发生辐射安全事件和事故

6.2
辐射安全事故是否按规定报告

7
人员管理

7.1
辐射工作人员建立健康管理档案

7.2
辐射工作人员上岗前培训/再培训档案

5存在的主要问题

检查日期：
检查人员签字：
：
：
被检单位签字：
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