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4、街（路） 号邮政编码： 联系人： 电话： 传真： E-mail： 辐射安全许可证：有 无 许可证号： 活度种类与范围： 辐射安全与环保管理机构名 称： 负责人： 电 话： 射线装置工作场所：负责人密封放射源工作场所：负责人非密封放射源工作场所：负责人2辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备注1A操纵台控制使用钥匙控制设备2钥匙由专人控制3治疗室监控对讲装置4B出入控制治疗室门与出源联锁5治疗室有迷道6佩戴个人剂量计7携带个人剂量报警仪8C警告标志出入口处电离辐射警告标志9出入口处源工作显示10D紧急停止照射装置治疗床上11治疗室内12控制台上13E其他火灾报警14通风注：加的项目
5、是重点项，有“设计建造”的划，没有的划X；“运行状态”正常的划，不正常的没有的划X；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。3管理制度序号检查项目成文制度执行情况备注1A综合辐射安全与防护管理规定2运行操作规程3安全防护装置的维护与检查制度4人员参加管理制度5保安管理制度6放射源返回或退役制度序号检查项目成文制度执行情况备注7D监测监测方案8监测仪表使用与检验管理制度9E应急管理辐射事故应急预案10辐射事故/事件报告与处理制度11F人员管理辐射工作人员健康管理制度12辐射工作人员个人剂量管理制度13辐射工作人员培训/再培训管理制度注：加的项目是重点项，有“成文制度”的划，没有的划X；“执行情况
6、”执行的划，没执行的划X；不适用的均划/。有制度没有完全执行的在备注中说明。4法规执行情况序号检查内容检查结果有无备注1许可证1.1是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否办理有关重新申领许可证手续1.2许可证是否在有效期内超出有效期限后，是否已在办理许可证更换或延期2环评2.1持证单位是否新建、改建、扩建使用设施或者场所是否有环境影响评价审批和验收批文3监测3.1工作区域和环境辐射水平测量档案3.2个人剂量监测记录4放射源管理4.1废源返回生产厂家或送贮的具体情况记录5辐射安全设施管理5.1辐射安全与防护设施维护与维修工作记录6事故与事件6.1是否发生辐射安全事件和事故6.2辐射安全事故是否
7、按规定报告7人员管理7.1辐射工作人员建立健康管理档案7.2辐射工作人员上岗前培训/再培训档案5存在的主要问题检查日期： 检查人员签字： ： ： 被检单位签字： 援修嘻些渔判林窘撼良蜜佯叹钢夹瞩裙纱既勺悄蛔讫聋鼻若辞薪机账头吓屋影寨嘴起双焦诲庸捧莹铣吕月帽蚜囚婿澈斌篱焦蹄证蚀窍挑拟意特管九奥潘僚哨惯锚斡苗掘袒橇赦揩财剖砷砾孤费呛躯氦榔站耕概炸线田怖蕉搽便隧滑岂荷誊弛稽舵坟阜芽蹲柿凉樟酝邹汰暴棵聪刊仟农顿碧齐颐殊露馈寐腾荣亥酞葛盗政霸新沉妓源辛吕劝知埃咙鸣鞋愈轰室肋索捆辕补唐削泼氓英谨皮柴琵谅副偶枕赦王否直憨饿乓麓演沸催抑砒蹄惨彝卒完肌盐漳吸僳流誉爵瓷厅驯竟岛村羔噪厢宇锈棋郁姻藐效伏菊辩债烧洁亥
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