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1、排水工程施工全部表格 单位（子单位）工程质量竣工验收记录 －1 工程名称 类型 工程造价 施工单位 技术负责人 开工日期 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 序号 项目 验收记录 验收结论 1 分部工程 共 分部，经查 分部 符合标准与设计要求 分部 2 质量控制 资料核查 共 项，经审查符合要求 项， 经核定符合规范规定 项 3 安全和主要使用功能核查与抽查 结果 共核查 项，符合要求 项， 共抽查 项，符合要求 项，
2、 经返工处理符合要求 项 4 观感质量 检验 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项， 5 综合验收 结论 参加验收单位 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 （公章） 项目负责人 年 月 日 （公章） 项目负责人 年 月 日 （公章） 项目负责人 年 月 日 （公章） 项目负责人 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量评价记录
3、 附表1-3 工程名称 施工单位 单位工程 排水管道工程 子单位工程 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差 1 排水 管道 钢筋混凝土管道 管道 管道中心线与高程符合设计要求，接口严密，管道内无杂物，管内水流通畅 2 沟渠 现浇混凝土结构 沟渠中心线与高程符合设计要求，表面无孔洞、漏筋、蜂窝、麻面等现象，渠内无杂物 石砌结构 沟渠中心线与高程符合设计要求，组砌形式符合规范要求，渠内无杂物 4 检 查 井 砌筑井壁抹面密
4、实平整，无空鼓裂缝现象； 混凝土井无明显一般质量缺陷，井内无明显湿渍现象； 井内部构造符合设计与水利工艺要求，流槽平顺、圆滑、光洁，踏步位置正确牢固，井内无杂物，井盖、座规格符合设计要求，安装牢固 5 回 填 沟槽位置路面未见明显（无）沉陷现象 6 雨水斗与支管 雨水口位置正确，深度符合设计要求，安装顺直，井框、井篦完整无损，安装牢固，支连接管顺直，无倒坡、错口破损现象 观感质量 综合评价 评价结论 观感质量评价组（签字）： 年 月 日 42 / 42 单位（子单位）工程结构安全与 使用功能评价记录
5、 附表2-3 工程名称 施工单位 单位工程 排水管道工程 子单位工程 开槽施工的管道（沟渠）工程 序号 安全和功能检查项目 资料核查意见 功能抽查结果 1 无压力管道严密性能试验记录 2 管道位置高程与管道变形测量与汇总 3 混凝土试块抗压强度试验汇总 4 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总 评价结论 安全与使用功能评价组（签字）： 年 月 日 单位（子单位）工程质量保证资料评价
6、记录 附表3 工程名称 单位工程 施工单位 序号 资料名称 核查意见 1 施工组织设计、施工方案与审批记录 2 施工图设计文件会审、技术交底记录 3 设计变更、洽商记录 4 原材料、成品、半成品、构配件设备出厂合格证、出厂检（试）验报告和复试报告（须一一对应） 5 施工试验报告与见证检测报告 6 施工记录 7 测量复核与预检记录 8 隐蔽工程检查验收记录 9 工程质量检验评定资料 10 使用功能试验记录
7、 11 工程质量事故与调查处理资料 12 竣工测量资料 13 竣工图 14 工程竣工验收文件 评价结论 质量保证资料评价组（签字）： 年 月 日 分部（子分部）工程质量验收记录 －5 工程名称 分部工程名称 施工单位 技术部门负责人 质量部门负责人 分包单位 分包单位负责人 分包技术负责人 序号 分项工程名称 验收批数 施工单位检查评定 验收意见 1 2 3 4 5
8、 6 7 8 9 质量控制资料 安全和功能检验 （检测）报告 观感质量验收 验收单位 分包单位 项目经理 年 月 日 施工单位 项目经理 年 月 日 设计单位 项目负责人 年 月 日 监理单位 总监理工
9、程师 年 月 日 建设单位 项目负责人（专业技术负责人） 年 月 日 分项工程质量验收记录 －6 工程名称 分项工程名称 验收批数 施工单位 项目经理 项目技术负责人 分包单位 分包单位负责人 施工班组长 序号 验收批名称、部位 施工单位检查 评定结果 监理（建设）单位验收结论 1 2 3 4
10、 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 检查结论 施工项目 技术负责人： 年 月 日 验 收 结 论 监理工程师： （建设项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
11、 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 2 地基承载力应满足设计要求； 3 地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求； 应测 点，实测 点。 一般 项目 4 沟槽开挖的允
12、许偏差 检查项目 允许偏差（㎜） 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 槽底高程 土方 ±20 两井之间 3 合格率 % 石方 +20、-200 槽底中线 每侧宽度 不小于规定 两井之间 6 合格率 % 沟槽边坡 不陡于规定 两井之间 6 合格率 % 平均合格率 % 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
13、 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽支护工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理
14、施工班组长 50202－2008《建筑地基基础工程施工质量验收规范》与50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 支撑方式、支撑材料符合设计要求； 2 支护结构强度、刚度、稳定性符合设计要求； 一般项目 3 横撑不得妨碍下管和稳管； 4 支撑构件安装应牢固、安全可靠，位置正确； 5 支撑后，沟槽中心线每侧的净宽不应小于施工方案设计要求； 6 钢板桩的轴线位移不得大于50㎜；垂直度不得大于1.5%。 施工单位检查 评定结果
15、 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批
16、名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 3 回填土压实度应符合设计或规范要求。 应测 点，实测 点。 一般项目 4 刚性管道沟槽回填土压实度 项目 最低压实度（%） 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 重型击 实标准 轻型击实标准 范围 点数 石灰土类垫层 93 95 10
17、0m 每层每侧一组（每组3点） 合格率 % 沟槽在路基范围外 胸腔 部分 管侧 87 90 两井之间 或1000㎡ 合格率 % 管顶以上500㎜ 87±2（轻型） 合格率 % 其余部分 ≧90（轻型）或 设计要求 合格率 % 农田或绿地范围表层500㎜范围内 不宜压实，预留沉降量，表面平整 合格率 % 平均合格率
18、 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 2013年 10月 24日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽回填（刚性管道）工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工
19、程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 3 回填土压实度应符合设计与或规范要求； 应测 点，实测 点。 一般项目 4 刚性管道沟槽回填土压实度 项目 最低压实度（%） 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 重型击 实标准
20、 轻型击 实标准 范围 点数 石灰土类垫层 93 95 两井之间 或1000㎡ 每层每侧一组（每组3点） 合格率 % 沟槽在路基范围内 胸腔 部分 管侧 87 90 合格率 % 管顶以上250㎜ 87±2（轻型） 合格率 % 由路槽底算起的深度范围（㎜） ≤800 快速路与 主干路 95 98 合格率 % 次干路 93 95
21、 合格率 % 支路 90 92 合格率 % ＞800～ 1500 快速路与 主干路 93 95 合格率 % 次干路 90 92 合格率 % 支路 87 90 合格率 % ＞1500 快速路与 主干路 87 90 合格率 % 次干路 87 90 合格率 % 支路 87 90
22、 合格率 % 平均合格率 % 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 沟槽回填
23、柔性管道）工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 回填材料符合设计要求； 2 沟槽不得带水回填，回填应密实； 3 柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求； 4
24、回填土压实度应符合设计或规范要求； 应测 点，实测 点。 一般项目 5 柔性管道沟槽回填土压实度 项目 压实度 （%） 回填材料 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 管道 基础 管底基础 ≥90 中、粗砂 － － 合格率 % 管道有效 支撑角范围 ≥95 每100m 每层每侧一组（每组3点） 合格率 % 管道两侧 ≥95 中、粗砂、碎石屑，最大粒径小于40㎜的砂砾或符合要求的原土 两井之间或每1000㎡
25、 合格率 % 管顶以上500㎜ 管道两侧 ≥90 合格率 % 管道上部 85±2 合格率 % 管顶500～1000㎜ ≥90 原土回填 合格率 % 平均合格率 % 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：
26、 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 管道基础工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水
27、管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 原状地基的承载力符合设计要求； 2 混凝土基础的强度符合设计要求； 3 砂石基础的压实度符合设计或规范要求； 应测 点，实测 点。 一般项目 4 原状地基、砂石基础与管道外壁间接触均匀，无缝隙； 5 混凝土基础外光内实，无严重缺陷；混凝土基础的钢筋数量、位置正确； 6 管道基础的允许偏差 检查项目 允许偏差（㎜） 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 垫层 中线每
28、侧宽度 不小于设计要求 每个验收批 每10 m 侧1点且不少于3点 合格率 % 高程 压力管道 ±30 合格率 % 无压管道 0，-15 合格率 % 厚度 不小于设计要求 合格率 % 混凝土基础、 管座 平基 中线每侧宽度 +10，0 合格率 % 高程 0，-15 合格率 %
29、 厚度 不小于设计要求 合格率 % 管座 肩宽 +10，-5 合格率 % 肩高 ±20 合格率 % 土（砂与砂砾）基础 高程 压力管道 ±30 合格率 % 无压管道 0，-15 合格率 % 平基厚度 不小于设计要求 合格率 % 土弧基础腋角高度 不小于设计要求
30、 合格率 % 平均合格率 % 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢管接口连接工程检验批质量验收记录
31、 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 管节与管件、焊接材料等的质量应符合第5.3.2条； 2 接口焊缝坡口应符合第5.3.7条； 3 焊口错边符合第5.3.8条，焊口无十字型焊缝； 4 焊口焊接质量应符合第5.3.17条
32、和设计要求； 5 法兰接口的法兰应与管道同心，螺栓自由穿入，高强度螺栓终拧扭矩应符合设计与有关标准的规定； 一般项目 6 接口组对时，纵、环缝位置应符合第5.3.9条； 7 管节组对时，坡口与内外侧焊接影响范围内表面应无油； 8 不同壁厚的管节对接应符合第5.3.10条； 9 焊缝层次有明确规定时，焊接层数、每层厚度与层间温度应符合焊接作业指导书的规定，且层间焊缝质量均应合格； 10 法兰中轴线与管道中轴线的允许偏差应符合：≤300㎜时，允许偏差≤1㎜；＞300㎜时，允许偏差≤2㎜； 11 连接的法兰之间应保持平行，其允许偏差不大于
33、法兰外径的1.5‰，且不大于2㎜；螺孔中心允许偏差应为孔径的5% 。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢管内防腐层工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部
34、工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1 内防腐层材料应符合国家相关标准与设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定； 2 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30； 3 液体环氧涂料内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象； 一般项目 4 水泥砂浆防腐层
35、的厚度与表面缺陷的允许偏差 检查项目 允许偏差 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 裂缝宽度 ≤0.8 管节 每处 合格率 % 裂缝沿管道 纵向长度 ≤管道的周长，且≤2.0m 合格率 % 平整度 ＜2 取两个截面，每个截面测2点，取偏差最大1点 合格率 % 防腐层厚度 ≤1000 ±2 合格率 % 1000＜≤1800
36、±3 合格率 % ＞1800 +4，-3 合格率 % 麻点、空窝等 表面缺陷的深度 ≤1000 2 合格率 % 1000＜≤1800 3 合格率 % ＞1800 4 合格率 % 缺陷的面积 ≤500㎜2 每处 合格率 % 空鼓面积 不得超过2处，且每处≤10000㎜2 每平 方米
37、 合格率 % 平均合格率 % 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢管内防腐层工程检验批质量验收记录
38、 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设）单位 验收记录 主控 项目 1 内防腐层材料应符合国家相关标准与设计要求；给水管道内防腐层材料的卫生性能应符合国家相关标准的规定； 2 水泥砂浆抗压强度符合设计要求，且不低于30； 3 液体环氧涂料
39、内防腐层表面应平整、光滑，无气泡、无划痕等，湿膜应无流淌现象； 一般项目 4 液体环氧涂料内防腐层的厚度与电火花试验规定 检查项目 允许偏差（㎜） 检查数量 检查点偏差值或实测值 施工单位 检查情况 范围 点数 干膜厚度（μm） 普通级 ≥200 每根（节）管 两个断面 各4点 合格率 % 加强级 ≥250 合格率 % 特加强级 ≥300 个／㎡ 连续 检测 合格率 % 电火花试验漏点数
40、 普通级 3 合格率 % 加强级 1 合格率 % 特加强级 0 合格率 % 平均合格率 % 检 验 结 论 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师
41、建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢管外防腐层工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控 项目 1
42、 外防腐层材料（包括补口、修补材料）、结构等应符合国家相关标准与设计要求； 2 外防腐层厚度、电火花检漏、粘结力验收标准； 检查项目 允许 偏差 检查数量 防腐成品管 补口 补伤 厚度 符合第5.4.9条的 相关规定 每20根1组（不足20根按1组），每组抽查1根。测管两端和中间共3个截面，每截面测互相垂直的4点 逐个检测，每处随机测1点，每个截面测互相垂直的4点 逐个检测，每处随机抽查1个截面 电火花检漏 全数检查 全数检查 全数 检查 粘结力 每20根1组（不足20根按1组），每组抽查1根，每根1处
43、 每20个补口抽1处 —— 一般项目 3 钢管表面除锈质量等级应符合设计要求； 4 管道外防腐层（包括补口、补伤）的外观质量应符合第5.4.9条； 5 管体外防腐材料搭接、补口搭接补伤搭接应符合要求。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人）
44、 年 月 日 钢管阴极保护工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 钢管阴极保护所用的材料、设备等应符合
45、国家有关标准的规定和设计要求； 2 管道系统的电绝缘性、电连续性经检测满足阴极保护的要求； 3 阴极保护的系统参数测试应符合第5.10.5.3条； 一般项目 4 管道系统中阳极、辅助阳极的安装应符合第5.4.13、5.4.14条； 5 所有连接点应按规定做好防腐处理，与管道连接处的防腐材料应与管道相同； 6 阴极保护系统的测试装置与附属设施的安装应符合第5.10.5.6条； 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月
46、 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 球墨铸铁管接口连接工程检验批质量验收记录 －7 工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施工单位 专业工长 项目经理 验收批名称、部位 分包单位 分包项目经理 施工班组长 50268－2008《给水排水管道工程施工与验收规范》的规定 施工单位
47、检查 评定记录 监理（建设） 单位验收记录 主控项目 1 管节与管件的产品质量应符合第5.5.1条； 2 承插接口连接时，两管节中轴线应保持同心，承口、插口部位无破损、变形、开裂；插口推入深度应符合要求； 3 法兰接口连接时，插口与承口法兰压盖的纵向轴线一致，连接螺栓终拧扭矩应符合设计或产品使用说明要求；接口连接后，连接部位与连接件应无变形、破损； 4 橡胶圈安装位置应准确，不得扭曲、外露；沿圆周各点应与承口端面等距，其允许偏差应为±3㎜； 一般项目 5 连接后管节间平顺、接口无突起、突弯、轴向位移现象； 6 接口的环向间隙应均
48、匀，承插口间的纵向间隙不应小于3㎜； 7 法兰接口的压兰、螺栓和螺母等连接件应规格型号一致，采用钢制螺栓和螺母时，防腐处理应符合设计要求； 8 管道沿曲线安装时，接口转角应符合第5.5.8条。 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 钢筋混凝土管、预（自）应力
49、混凝土管、预应力钢筒混凝土管 接口连接工程检验批质量验收记录 －7
50、
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