二考核指标调查问卷讲解.doc

二、考核指标调查问卷
检查表1-1 居民健康档案真实性

1、被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽查2015年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的人员。
2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：

1.2
姓名：
－
1.3
性别：①男 ②女
－
1.4
联系方式：

1.5
居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会）

1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）
③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）

2
居民健康档案真实性

2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属

2.2
您在建档时基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
①体检过 ②没有体检（跳转到2.4） ③记不清（失访，结束问卷）

2.3
体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）
①是 ②未测血压 ③未听诊心/肺 ④没有查体（没有测血压和听诊心/肺）

2.4
生活方式：是否吸烟
①从不吸烟 ②已戒烟 ③吸烟

2.5
建档时存在的主要健康问题：
① 无 ②有 ③有，糖尿病 ④有，肾脏疾病
⑤有，脑血管疾病（如：脑卒中） ⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）
⑦有，血管疾病（如：动脉硬化） ⑧有，眼部疾病（如：白内障） ⑨有，神经系统疾病

2.6
这些体检服务是免费的吗？
①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚

2.7
您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动
⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：）

2.8
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？
①能完全满足 ②能满足
③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）

2.9
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：
①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足

3
核查结果

3.1
与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况

3.2
与健康档案记录不符的内容：（可多选，其中1项不符，则判断不真实）
①未体检，有体检记录 ②未查体（血压、心、肺），有查体记录
③吸烟情况与记录不符 ④现存主要健康问题与记录不符

3.3
访谈基础情况：
①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在

3.4
真实性核查： ①真实 ②不真实

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表1-2 居民健康档案规范性

1、 被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
姓名：
－
1.4
性别：①男 ②女

1.5
联系方式：

2
居民健康档案规范性

2.1
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①性别 ②出生日期 ③联系电话 ④电话错号或不存在（视为空项
⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况

2.2
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）
①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能
⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）
⑨健康评价 ⑩健康指导 ⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）

2.3
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表1-3 居民健康档案动态使用情况

1、被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立居民健康档案的人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童）。获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2、根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录。动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
档案各类（可多选）：
①一般人群 ②老年人 ③高血压患者 ④糖尿病患者 ⑤孕产妇 ⑥儿童

2
居民健康档案使用情况

2.1
2015年是否有动态使用记录：
①是 ②否（结束问卷）

2.2
2015年动态记录种类（可多选）：
①健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③健康教育记录 ④就医诊疗记录
⑤其他（需说明）：

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表2-1 孕产妇健康管理真实性

1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2015年已分娩产妇。获得样本点孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015年分娩的产妇，核查真实性。孕产妇健康管理真实性，可以通过电话访谈形式或面对面访谈形式进行核查。
2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中
3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
姓名：
－
1.3
分娩时间： 年 月 日

1.4
联系方式：
－
1.5
居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）

1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）
③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）

2
孕产妇产后访视真实性

2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属

2.2
您分娩后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？
（EG：您分娩一周左右，有医生来家里为您提供过检查和保健指导吗？如果不是在家里，是在哪里做的？）
①到家里访视过 ②通过电话询问过，但未到家里访视
③没有访视，不知道有（跳转到3.1） ④没有访视，知道有，但不在家或没时间（跳转到3.1）
⑤没有访视，其他原因： （跳转到3.1） ⑥记不清（失访，结束问卷）

2.3
这些体检服务是免费的吗？
①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚

2.4
您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动
⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：）

2.5
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？
①能完全满足 ②能满足
③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）

2.6
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：
①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足

3
核查结果

3.1
与健康档案记录的核对情况： ①相符 ②存在不相符的情况（未访视，有访视记录）

3.2
访谈基础情况：
①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在

3.3
真实性核查： ①真实 ②不真实

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表2-2 孕产妇健康管理档案规范性

1、被考核的样本机构随机抽查10名2015年分娩的产妇。获得样本机构孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015年分娩的产妇的档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型①纸质档案 ②电子档案

1.3
姓名：
－
1.4
分娩时间： 年 月 日

1.5
联系方式：
－
2
孕产妇产后访视管理档案规范性

2.1
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视：
① 是 ②否（视为不合格）

2.2
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①随访日期 ②体温 ③一般健康状况 ④一般心理状况 ⑤血压
⑥乳房 ⑦恶露 ⑧分类 ⑨指导 ⑩转诊
⑾随访医生签名

2.3
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表3-1 老年人健康体检记录规范性

1、被考核的样本机构随机抽查10名已管理的老年人。获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查2015年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案 ③ 纸质和电子

1.3
姓名：
－
1.4
性别：①男 ②女

1.5
联系方式：
－
2
老年人健康体检记录规范性

2.1
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）：
①有 ②没有（视为不合格）

2.2
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格）
①症状 ②血压 ③空腹血糖 ④身高、体重 ⑤老年人生活处理能力评估（有评估表）
⑥生活方式 ⑦视力、听力 ⑧运动功能 ⑨血常规 ⑩尿常规
⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） ⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮）
⒀血脂 ⒁心电图 ⒂主要用药情况（无健康问题，可空项）⒃健康评价
⒄危险因素控制

2.3
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表4-1 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况

1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
姓名：
－
1.3
性别：①男 ②女

1.4
联系方式：

1.5
居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）

1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）
③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）

2
高血压患者健康管理档案真实性

2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属

2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）
①高血压 ②高血压和糖尿病
③高血压和其他疾病 ④无高血压（认为不真实，结束问卷）
⑤不知道（失访，结束问卷）

2.3
在过去的一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（EG：2015您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）
①体检过 ②没有体检，没有人告知 ③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷）

2.4
在过去的一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG：2015您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有随访？）
①随访过 ②没有随访，不知道有 ③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷）

2.5
这些体检检查、随访服务是免费的吗？
①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚

2.6
您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动
⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：）

2.7
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？
①能完全满足 ②能满足
③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）

2.8
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：
①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足

3
核查结果

3.1
与健康档案记录的核对情况：
①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况（未访视，有访视记录）

3.2
与健康档案记录不符的内容（可多选）： ①未体检，有体检记录 ②未随访，有随访记录

3.3
现场测量血压值： mmHg

3.4
2015年最后一次随访记录的血压值：mmHg

3.5
访谈基础情况：
①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在

3.6
真实性核查： ①真实 ②不真实

3.7
高血压患者血压控制情况：①达标 ②不达标

3.8
真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血压控制情况：①达标 ②不达标

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表4-2 高血压患者健康管理规范性

1、被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
姓名：
－
1.4
性别：①男 ②女

1.5
联系方式：
－
1.6
患病情况：①高血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病

2
高血压患者健康管理档案规范性

2.1
2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）：
①有 ②有，未测量血压 ③ 有，现在主要健康问题未填写
④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2015年没有体检

2.2
按照建档时间，2015年记录中随访次数：
①达到2011年版国家规范要求频次
②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）

2.3
2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导
⑤服药依从性 ⑥ 此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名

2.4
2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：
①是
②否（视为不合格）

2.5
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：