二考核指标调查问卷讲解.doc

二、考核指标调查问卷检查表1-1 居民健康档案真实性1、被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽查2015年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的人员。2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）未联系上（失访，结果问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？体检过 没有体检（跳转到2.4） 记不清（失访，结束问卷）2.3体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体（没有测血压和听诊心/肺）2.4生活方式：是否吸烟从不吸烟 已戒烟 吸烟2.5建档时存在的主要健康问题： 无 有 有，糖尿病 有，肾脏疾病有，脑血管疾病（如：脑卒中） 有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） 有，血管疾病（如：动脉硬化） 有，眼部疾病（如：白内障） 有，神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额 元，收费原因： ） 不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他（请注明：） 2.8社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？能完全满足 能满足 不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）2.9总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：完全满意 满意 一般，说不好 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容：（可多选，其中1项不符，则判断不真实）未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录吸烟情况与记录不符 现存主要健康问题与记录不符3.3访谈基础情况：不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查： 真实 不真实考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表1-2 居民健康档案规范性1、 被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案1.3姓名：1.4性别：男 女1.5联系方式：2居民健康档案规范性2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）性别 出生日期 联系电话 电话错号或不存在（视为空项）血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况2.2居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）体检日期 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体（心、肺） 现存主要健康问题 主要用药情况（无健康问题，可空项） 健康评价 健康指导 危险因素控制（无明确危险因素，可空项）2.3是否合格： 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表1-3 居民健康档案动态使用情况1、被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立居民健康档案的人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童）。获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。2、根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录。动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案1.3档案各类（可多选）：一般人群 老年人 高血压患者 糖尿病患者 孕产妇 儿童2居民健康档案使用情况2.12015年是否有动态使用记录：是 否（结束问卷） 2.22015年动态记录种类（可多选）：健康体检记录（建档体检除外） 随访记录 健康教育记录 就医诊疗记录 其他（需说明）： 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表2-1 孕产妇健康管理真实性1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2015年已分娩产妇。获得样本点孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015年分娩的产妇，核查真实性。孕产妇健康管理真实性，可以通过电话访谈形式或面对面访谈形式进行核查。2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3分娩时间： 年 月 日1.4联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）未联系上（失访，结果问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）2孕产妇产后访视真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您分娩后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？（EG：您分娩一周左右，有医生来家里为您提供过检查和保健指导吗？如果不是在家里，是在哪里做的？）到家里访视过 通过电话询问过，但未到家里访视 没有访视，不知道有（跳转到3.1） 没有访视，知道有，但不在家或没时间（跳转到3.1）没有访视，其他原因： （跳转到3.1） 记不清（失访，结束问卷）2.3这些体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额 元，收费原因： ） 不清楚2.4您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他（请注明：） 2.5社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？能完全满足 能满足 不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）2.6总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：完全满意 满意 一般，说不好 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况： 相符 存在不相符的情况（未访视，有访视记录）3.2访谈基础情况：不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.3真实性核查： 真实 不真实考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表2-2 孕产妇健康管理档案规范性1、被考核的样本机构随机抽查10名2015年分娩的产妇。获得样本机构孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015年分娩的产妇的档案，核查规范性。2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案1.3姓名：1.4分娩时间： 年 月 日1.5联系方式：2孕产妇产后访视管理档案规范性2.1是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视： 是 否（视为不合格） 2.2按照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求，“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）随访日期 体温 一般健康状况 一般心理状况 血压 乳房 恶露 分类 指导 转诊 随访医生签名2.3是否合格： 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表3-1 老年人健康体检记录规范性1、被考核的样本机构随机抽查10名已管理的老年人。获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2、根据2015年档案记录，核查2015年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案 纸质和电子1.3姓名：1.4性别：男 女1.5联系方式：2老年人健康体检记录规范性2.1是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）：有 没有（视为不合格） 2.2健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格）症状 血压 空腹血糖 身高、体重 老年人生活处理能力评估（有评估表） 生活方式 视力、听力 运动功能 血常规 尿常规 肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） 肾功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂 心电图 主要用药情况（无健康问题，可空项）健康评价 危险因素控制2.3是否合格： 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表4-1 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）未联系上（失访，结果问卷） 未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病 无高血压（认为不真实，结束问卷）不知道（失访，结束问卷）2.3在过去的一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2015您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知 没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）2.4在过去的一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2015您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有随访？）随访过 没有随访，不知道有 没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）2.5这些体检检查、随访服务是免费的吗？是 不是（收费金额 元，收费原因： ） 不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 社区宣传栏或告示 健康宣传活动医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他（请注明：） 2.7社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？能完全满足 能满足 不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）2.8总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：完全满意 满意 一般，说不好 不能满足3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况： 相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况（未访视，有访视记录）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）： 未体检，有体检记录 未随访，有随访记录3.3现场测量血压值： mmHg3.42015年最后一次随访记录的血压值：mmHg3.5访谈基础情况：不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查： 真实 不真实3.7高血压患者血压控制情况：达标 不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血压控制情况：达标 不达标考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：检查表4-2 高血压患者健康管理规范性1、被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。3、根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回 答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案 1.3姓名：1.4性别：男 女1.5联系方式：1.6患病情况：高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.12015年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）：有 有，未测量血压 有，现在主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2015年没有体检 2.2按照建档时间，2015年记录中随访次数：达到2011年版国家规范要求频次 没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）2.32015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）随访日期 症状 血压 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名 2.42015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：是 否（视为不合格）2.5是否合格： 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：