二考核指标调查问卷讲解.doc

二、考核指标调查问卷
检查表1-1 居民健康档案真实性

1、被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽查2015年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度建档的人员。
2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：

1.2
姓名：
－
1.3
性别：①男 ②女
－
1.4
联系方式：

1.5
居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会）

1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）
③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）

2
居民健康档案真实性

2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属

2.2
您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
①体检过 ②没有体检（跳转到2.4） ③记不清（失访，结束问卷）

2.3
体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）
①是 ②未测血压 ③未听诊心/肺 ④没有查体（没有测血压和听诊心/肺）

2.4
生活方式：是否吸烟
①从不吸烟 ②已戒烟 ③吸烟

2.5
建档时存在的主要健康问题：
① 无 ②有 ③有，糖尿病 ④有，肾脏疾病
⑤有，脑血管疾病（如：脑卒中） ⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）
⑦有，血管疾病（如：动脉硬化） ⑧有，眼部疾病（如：白内障） ⑨有，神经系统疾病

2.6
这些体检服务是免费的吗？
①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚

2.7
您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动
⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：）

2.8
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？
①能完全满足 ②能满足
③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）

2.9
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：
①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足

3
核查结果

3.1
与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况

3.2
与健康档案记录不符的内容：（可多选，其中1项不符，则判断不真实）
①未体检，有体检记录 ②未查体（血压、心、肺），有查体记录
③吸烟情况与记录不符 ④现存主要健康问题与记录不符

3.3
访谈基础情况：
①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在

3.4
真实性核查： ①真实 ②不真实

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表1-2 居民健康档案规范性

1、 被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2016年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
姓名：
－
1.4
性别：①男 ②女

1.5
联系方式：

2
居民健康档案规范性

2.1
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①性别 ②出生日期 ③联系电话 ④电话错号或不存在（视为空项）
⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况

2.2
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）
①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能
⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）
⑨健康评价 ⑩健康指导 ⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）

2.3
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表1-3 居民健康档案动态使用情况

1、被考核的样本机构随机抽查20名2015年以前建立居民健康档案的人员，其中包括10名一般人员，10名重点服务对象（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童）。获得样本机构2015年以前建立的居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2、根据档案记录，核查其健康档案在2015年是否有动态使用记录。动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
档案各类（可多选）：
①一般人群 ②老年人 ③高血压患者 ④糖尿病患者 ⑤孕产妇 ⑥儿童

2
居民健康档案使用情况

2.1
2015年是否有动态使用记录：
①是 ②否（结束问卷）

2.2
2015年动态记录种类（可多选）：
①健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③健康教育记录 ④就医诊疗记录
⑤其他（需说明）：

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表2-1 孕产妇健康管理真实性

1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2015年已分娩产妇。获得样本点孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015年分娩的产妇，核查真实性。孕产妇健康管理真实性，可以通过电话访谈形式或面对面访谈形式进行核查。
2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
姓名：
－
1.3
分娩时间： 年 月 日

1.4
联系方式：
－
1.5
居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）

1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）
③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）

2
孕产妇产后访视真实性

2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属

2.2
您分娩后一周左右，有基层医疗卫生机构或者有医生为您做过访视吗？
（EG：您分娩一周左右，有医生来家里为您提供过检查和保健指导吗？如果不是在家里，是在哪里做的？）
①到家里访视过 ②通过电话询问过，但未到家里访视
③没有访视，不知道有（跳转到3.1） ④没有访视，知道有，但不在家或没时间（跳转到3.1）
⑤没有访视，其他原因： （跳转到3.1） ⑥记不清（失访，结束问卷）

2.3
这些体检服务是免费的吗？
①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚

2.4
您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动
⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：）

2.5
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？
①能完全满足 ②能满足
③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）

2.6
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：
①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足

3
核查结果

3.1
与健康档案记录的核对情况： ①相符 ②存在不相符的情况（未访视，有访视记录）

3.2
访谈基础情况：
①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在

3.3
真实性核查： ①真实 ②不真实

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表2-2 孕产妇健康管理档案规范性

1、被考核的样本机构随机抽查10名2015年分娩的产妇。获得样本机构孕产妇健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取2015年分娩的产妇的档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
姓名：
－
1.4
分娩时间： 年 月 日

1.5
联系方式：
－
2
孕产妇产后访视管理档案规范性

2.1
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视：
① 是 ②否（视为不合格）

2.2
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）
①随访日期 ②体温 ③一般健康状况 ④一般心理状况 ⑤血压
⑥乳房 ⑦恶露 ⑧分类 ⑨指导 ⑩转诊
⑾随访医生签名

2.3
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表3-1 老年人健康体检记录规范性

1、被考核的样本机构随机抽查10名已管理的老年人。获得样本机构老年人健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查2015年1月以后的健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案 ③ 纸质和电子

1.3
姓名：
－
1.4
性别：①男 ②女

1.5
联系方式：
－
2
老年人健康体检记录规范性

2.1
是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件均可）：
①有 ②没有（视为不合格）

2.2
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格）
①症状 ②血压 ③空腹血糖 ④身高、体重 ⑤老年人生活处理能力评估（有评估表）
⑥生活方式 ⑦视力、听力 ⑧运动功能 ⑨血常规 ⑩尿常规
⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） ⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮）
⒀血脂 ⒁心电图 ⒂主要用药情况（无健康问题，可空项）⒃健康评价
⒄危险因素控制

2.3
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表4-1 高血压患者健康管理真实性和血压控制情况

1、被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本点高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
2、被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
3、返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
姓名：
－
1.3
性别：①男 ②女

1.4
联系方式：

1.5
居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）

1.6
联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结果问卷）
③未联系上（失访，结果问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结果问卷）

2
高血压患者健康管理档案真实性

2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属

2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）
①高血压 ②高血压和糖尿病
③高血压和其他疾病 ④无高血压（认为不真实，结束问卷）
⑤不知道（失访，结束问卷）

2.3
在过去的一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（EG：2015您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？为什么没有做体检？）
①体检过 ②没有体检，没有人告知 ③没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷）

2.4
在过去的一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？
（EG：2015您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有随访？）
①随访过 ②没有随访，不知道有 ③没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要
④没有体检，其他原因： ⑤记不清（失访，结束问卷）

2.5
这些体检检查、随访服务是免费的吗？
①是 ②不是（收费金额 元，收费原因： ） ③不清楚

2.6
您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）
①报纸、电视、广播 ②基层医疗机构卫生宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或告示 ④健康宣传活动
⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明：）

2.7
社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的体检和随访服务，能满足您的需要吗？
①能完全满足 ②能满足
③不能满足（需要增加哪些服务，请填写： ）

2.8
总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度：
①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不能满足

3
核查结果

3.1
与健康档案记录的核对情况：
①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况（未访视，有访视记录）

3.2
与健康档案记录不符的内容（可多选）： ①未体检，有体检记录 ②未随访，有随访记录

3.3
现场测量血压值： mmHg

3.4
2015年最后一次随访记录的血压值：mmHg

3.5
访谈基础情况：
①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在

3.6
真实性核查： ①真实 ②不真实

3.7
高血压患者血压控制情况：①达标 ②不达标

3.8
真实档案中，按照档案记录，2015年最后一次随访血压控制情况：①达标 ②不达标

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：

检查表4-2 高血压患者健康管理规范性

1、被考核的样本机构随机抽查10名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。获得样本机构高血压患者健康管理档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取档案，核查规范性。
2、根据2015年档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3、根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
问卷序号

回 答
1
基础资料

1.1
档案编号：
－
1.2
档案类型：①纸质档案 ②电子档案

1.3
姓名：
－
1.4
性别：①男 ②女

1.5
联系方式：
－
1.6
患病情况：①高血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病

2
高血压患者健康管理档案规范性

2.1
2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）：
①有 ②有，未测量血压 ③ 有，现在主要健康问题未填写
④有，健康评价错误 ⑤有，危险因素控制不正确 ⑥2015年没有体检

2.2
按照建档时间，2015年记录中随访次数：
①达到2011年版国家规范要求频次
②没有达到2011年版国家规范要求频次（视为不合格）

2.3
2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：
（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）
①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导
⑤服药依从性 ⑥ 此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧随访医生签名

2.4
2015年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊：
①是
②否（视为不合格）

2.5
是否合格： ①合格 ②不合格

考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人：