1、老年人家庭适老化改造需求评估量化表（参考格式）
评估员，评估时间：年 月 日
评估编号：
姓名
性别
联系电话
出生年月
身份诙号码
居住地址
住宅类型
电梯房楼梯房平房
60岁及以上
位
联络人
姓名关系联系电话
一，身体状况评怙
家中是否有行动不便的人，无有（ i位
自理能力
完全自理基本宣理轻度依赖完全依赖
健康情睨
现患有疾病 !
心脏病 高血压 低血压 糖尿病 痛风 胆固酵 白内障 帕金森症廿质疏松支气管哮喘老年痴呆 风湿性美节炎中风 其他
曾经在家中跌倒过的案例
无有（原因）
进食
完全自理基本自理轻度依
2、赖完全依赖
穿衣：包括扣蛆扣、拉链 及穿鞋
完全自理基本自理轻度依赖完全依赖
仪表,洗脸,航头、剃额
完全自理基本自理轻度依赖完全依赖
洗浴
完全自理基本自理轻度依赖完全依赖
如厕
完全自理基本自理轻度依赖完全依赖
走动（可用助行器）
完全自理基本自理轻度依赖完全依戡
上楼梯
完全自理 基本自理轻度依赖完全依棘
视力
完全自理 基本自理轻度依赖完全依颠
使用电话
能自己打电话 能拨熟悉的电话 能接但不能打电话 不能使用电话
服药能力
能主动准确服药 能服用准畚好的药物 不能正确服药
听力
听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕
鼻部
流涕异常分泌物
3、蜂出血疼痛嗅觉异常以塞
/咽喉
疼痛溃疡嘶哑 吞咽困难牙龈出曲味觉退钝 融齿义齿打鼾
意识状况
清醒 嗜睡 模糊
情靖表现
平静 不安 急躁 激动 忧虑 冷漠
决断与认知
独立*合理井一贯性需要他人提示成指弓
不能做任何决定
参加的社会活动类型
公园居家照料中心老年大学其他（注明）
二、家庭成员评估
子女是否在当地工作
是否
紧急情况能否联系到直系 亲属
能否
与家庭成员情感关系
亲密良好-般冷淡
有无照护者
无有（）位
照扩者是否有照护经验
无有 尝日常护理 有 会专业级护理
照护内容
进食穿衣悦表洗浴 如厕
走动服药其他
照护时间
全天
4、24小时 半天12小时 上午6小时
下午6小时不固定
三、居家环境评估【请在对应的分数栏内打钩-分值越高,整体安全性及舒适性越好）
（一）居家环境整体评估
分数
备注
1
2
3
1不好2普通3匿好
;・聊光够明亮,方便老年 人可以看清援内物品及家 具.通迫等位置
1. 白天需要开灯光才够明亮
2. 白天需要开灯光才够明亮’但通常 不开灯
3. 白天不需要开灯-照光就够明亮
土屋内的电灯开关都有明 显的特殊设计（例如』有 开关外环显示灯或萤黄贴 条）
/
1. 无明显特殊设计
2. 有明显特妹设计
3.北线瑾度不会让老年人 感到眩晕或看不
5、清物品位 置
1. 光线较弱*看不清物品
2. 光线较魂，使人感到盹量
3. 光线强度适中.使人眼皑蜉适且能 看洁楚物品
4.若有小地毯.小地校内 有牢固的防滑地垫
/
L无牢固的阮滑地垫
2・有牢固的防滑地垫
5 .地扳铺设不反光且防滑 的材质
1. 铺设反光且不防滑的折质
2. 铺设不反光戒防滑的材质
3. 铺设不反光且防滑的材质
S.走谊装设有扶手或安全 绳可协助老年人行动
/
1. 未设有扶手或安全绳
2, 设有扶手或安全绳
7.家具（椅子，茶几等） 足够坚固，可依靠它『协 助行动时可以提供支持
/
6、
1.不够坚固且不能提供支持
3.足够坚固且能提供支持
8.家具（椅子.茶凡等） 边缘或转角处光滑无直角 突出（圆孤形）,不易绊 倒人
/ tf
1. 尖锐直角.易绊倒人
2. 圆瓠形.不易绊倒人
9 .家中老年人是否在床附 近放有移动马捅或者便携 式接尿器、插入式便器
1. 没有
2. 放有但须有家属辅助完成排泄
3. 放有且老年人自己使用
10.家中老年人常使用的 椅子高度（质地较硬）可 便其容易起身及坐下，并 配有扶手以协助移动
/
1. 椅子高度不适用老年人起身坐下 且无扶手
2. 椅子高度适用老年人起身坐下并 配有扶手
11 .
7、家中老年人是否便用 助起沙发，辅助老年人起 身站立
1. 未曾配有
2. 配有助起沙发但须有家属辅助完 成站起
3. 配有助起沙发旦老年人自己操作 无障碍
1Z老年人所需使用之设 笛（如轮椅.拐杖.•半拐 杖、辅助车等）都放在固 定位置方便使用
1. 设畚缺少或质坏
2. 未放在固定位置
3. 敏在固定位置
峪.运用对比的素色（非花 色.波浪或斜纹）区分门 内楼睇及高度的变化（黄 色和白色不易分辨' 应遍 免）
1. 未做对比区分
2. 有对比区分
14无高度与地而落差太 大的门樵
1. 落差超过10m以上
2. 落差在10cm以内
3. 无落差3m平的）
15延长线与电线是否固 定
/
1. 无固定且易绊倒人
2. 固定且不易绊倒人
16.门距够宽.可让老年人 容易迸出
1. 宽度在90皿以下
2. 宽度在 90—lOOcra
3. 宽度在1cm以上
17.门把采用T形把手
1. 不采用T形把手
2, 采用T形把手
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