老人家庭适老化改造需求评估量化表.docx

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老年人家庭适老化改造需求评估量化表（参考格式）评估员，评估时间：年月日评估编号：姓名性别联系电话出生年月身份诙号码居住地址住宅类型电梯房楼梯房平房 60岁及以上位联络人姓名关系联系电话一，身体状况评怙家中是否有行动不便的人，无有（ i位自理能力完全自理基本宣理轻度依赖完全依赖健康情睨现患有疾病 ! 心脏病高血压低血压糖尿病痛风胆固酵白内障帕金森症廿质疏松支气管哮喘老年痴呆风湿性美节炎中风其他曾经在家中跌倒过的案例无有（原因）进食完全自理基本自理轻度依赖完全依赖穿衣：包括扣蛆扣、拉链及穿鞋完全自理基本自理轻度依赖完全依赖仪表,洗脸,航头、剃额完全自理基本自理轻度依赖完全依赖洗浴完全自理基本自理轻度依赖完全依赖如厕完全自理基本自理轻度依赖完全依赖走动（可用助行器）完全自理基本自理轻度依赖完全依戡上楼梯完全自理基本自理轻度依赖完全依棘视力完全自理基本自理轻度依赖完全依颠使用电话能自己打电话能拨熟悉的电话能接但不能打电话不能使用电话服药能力能主动准确服药能服用准畚好的药物不能正确服药听力听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕鼻部流涕异常分泌物蜂出血疼痛嗅觉异常以塞 /咽喉疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出曲味觉退钝融齿义齿打鼾意识状况清醒嗜睡模糊情靖表现平静不安急躁激动忧虑冷漠决断与认知独立*合理井一贯性需要他人提示成指弓不能做任何决定参加的社会活动类型公园居家照料中心老年大学其他（注明）二、家庭成员评估子女是否在当地工作是否紧急情况能否联系到直系亲属能否与家庭成员情感关系亲密良好-般冷淡有无照护者无有（）位照扩者是否有照护经验无有尝日常护理有会专业级护理照护内容进食穿衣悦表洗浴如厕走动服药其他照护时间全天24小时半天12小时上午6小时下午6小时不固定三、居家环境评估【请在对应的分数栏内打钩-分值越高,整体安全性及舒适性越好）（一）居家环境整体评估分数备注 1 2 3 1不好2普通3匿好 ;・聊光够明亮,方便老年人可以看清援内物品及家具.通迫等位置 1. 白天需要开灯光才够明亮 2. 白天需要开灯光才够明亮’但通常不开灯 3. 白天不需要开灯-照光就够明亮土屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如』有开关外环显示灯或萤黄贴条） / 1. 无明显特殊设计 2. 有明显特妹设计 3.北线瑾度不会让老年人感到眩晕或看不清物品位置 1. 光线较弱*看不清物品 2. 光线较魂，使人感到盹量 3. 光线强度适中.使人眼皑蜉适且能看洁楚物品 4.若有小地毯.小地校内有牢固的防滑地垫 / L无牢固的阮滑地垫 2・有牢固的防滑地垫 5 .地扳铺设不反光且防滑的材质 1. 铺设反光且不防滑的折质 2. 铺设不反光戒防滑的材质 3. 铺设不反光且防滑的材质 S.走谊装设有扶手或安全绳可协助老年人行动 / 1. 未设有扶手或安全绳 2, 设有扶手或安全绳 7.家具（椅子，茶几等）足够坚固，可依靠它『协助行动时可以提供支持 / 1.不够坚固且不能提供支持 3.足够坚固且能提供支持 8.家具（椅子.茶凡等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆孤形）,不易绊倒人 / tf 1. 尖锐直角.易绊倒人 2. 圆瓠形.不易绊倒人 9 .家中老年人是否在床附近放有移动马捅或者便携式接尿器、插入式便器 1. 没有 2. 放有但须有家属辅助完成排泄 3. 放有且老年人自己使用 10.家中老年人常使用的椅子高度（质地较硬）可便其容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动 / 1. 椅子高度不适用老年人起身坐下且无扶手 2. 椅子高度适用老年人起身坐下并配有扶手 11 .家中老年人是否便用助起沙发，辅助老年人起身站立 1. 未曾配有 2. 配有助起沙发但须有家属辅助完成站起 3. 配有助起沙发旦老年人自己操作无障碍 1Z老年人所需使用之设笛（如轮椅.拐杖.•半拐杖、辅助车等）都放在固定位置方便使用 1. 设畚缺少或质坏 2. 未放在固定位置 3. 敏在固定位置峪.运用对比的素色（非花色.波浪或斜纹）区分门内楼睇及高度的变化（黄色和白色不易分辨' 应遍免） 1. 未做对比区分 2. 有对比区分 14无高度与地而落差太大的门樵 1. 落差超过10m以上 2. 落差在10cm以内 3. 无落差3m平的） 15延长线与电线是否固定 / 1. 无固定且易绊倒人 2. 固定且不易绊倒人 16.门距够宽.可让老年人容易迸出 1. 宽度在90皿以下 2. 宽度在 90—lOOcra 3. 宽度在1cm以上 17.门把采用T形把手 1. 不采用T形把手 2, 采用T形把手

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