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2022造旁疝发生的危险因素及预防策略（全文）
摘要
造旁疝是肠造术后的常见并发症之一，发生率高达30%以上。诊断依 靠体格检查及腹部CT。可能影响造旁疝发生的因素包括：造方式（造 肠管选择、造与腹膜的关系、造位置选择及造孔径）、手术时间 及患者自身因素等。预防造旁疝对提高患者术后生活质量至关重要，预 防性放置补片和围手术期护理工作可能预防造旁疝的发生，补片材料类 型可能影响造旁疝的发生率。为降低复发率，目前常用腔镜下 Sugarbaker法修补造旁疝。如何有效预防和治疗造旁疝仍需高质量 研究提供依据。
造旁疝是肠造术后常见的并发症之一，表现为造及周围组织的异常 突出，或腹腔内容物从腹壁缺损处突出。2017年欧洲疝学会指出，术后3 年造旁疝发生率高达30%以上。除影响日常生活、增加护理难度外，造 旁疝常引起造周围皮肤不适、腹痛以及腹胀等，严重者可导致肠管嵌 顿或绞窄坏死，危及生命。随着患者生存期的延长，造旁疝发生率逐年 增加；约1/3造旁疝患者需接受手术修补，且术后复发率高达30%以上。 因此，预防造旁疝对提高术后生活质量至关重要。本文结合国内外文献， 对造旁疝发生的危险因素及预防措施进行探讨。
一、造旁疝的诊断 造旁疝的诊断尚无“金标准”；目前依靠体格检查和腹部T检查。体格 检查要求患者站立或做Valsalva动作，造及周围组织突出者考虑造旁 疝。体格检查主观性较大。Gurmu等研究发现，不同外科医师通过体格 检查诊断造旁疝的分歧率高达50%以上，认为体格检查可靠性较低。腹 部CT的诊断敏感度达66%以上，约80%无症状造旁疝患者由腹部CT 发现。腹部CT结合Valsalva动作可进一步提高造旁疝的检出率。 Pennings等认为，腹部CT测量术后腹壁缺损有助于预测造旁疝的发生。 Frigault等研究发现，造旁疝CT检查的分级可预测患者是否需要接受 手术修补。近年来，超声内镜被用于诊断造旁疝，N svall等的研究纳 入了 20例造症状患者，超声内镜与CT检出造旁疝率分别为75%和 80%，认为超声内镜可能成为CT的替代方案。
二、造旁疝的危险因素
目前认为，造旁疝的发生主要与腹壁缺损及腹压增加有关。造周围组 织与肠管之间的腹部缺损处形成的环状瘢痕弹性回缩力较差，无法维持腹 壁强度，腹压增加时容易撕脱，引起造旁疝。术中造肠管和位置选择、 造孔径过大、手术时间过长及患者自身因素等可能影响腹壁缺损程度或 增加腹压，是造旁疝的影响因素。
（一）造相关因素
1. 造肠管选择：造肠管选用的回肠、横结肠或乙状结肠可能影响造 旁疝的发生。目前多数文献认为，结肠比回肠造更容易发生造旁疝。 Carne等研究发现，结肠和回肠造旁疝发生率分别为1.8%~28.3%和 0~6.2% o Andersen等前瞻性研究显示，结肠造是导致造旁疝的独立 危险因素。一项荟萃分析也指出，结肠造旁疝发生率显著高于回肠。回 肠造旁疝发生率低，可能与造直径和腹壁缺损较小有关；另一方面， 回肠造多为祥式造，而结肠造多为端式造，可能也是回肠造旁 疝的发生率低的原因。研究认为，祥式造的肠壁浆肌层与腹壁肌肉的愈 合更确切，可以抵抗更大的腹压。
2. 造与腹膜的关系：造与腹膜的关系可能影响造旁疝的发生。目前 多数研究认为，腹膜外造可以降低造旁疝发生率。Hino等的回顾性 研究显示，腹膜外造旁疝的发生率显著低于经腹膜造（13%比41%， P=0.020）o Ota等研究纳入327例患者，结果显示，与经腹膜造相比， 腹膜外造可以降低造旁疝发生率（1.9%比17.1%，P 0.01 ）o Luo等 的荟萃分析也指出，腹膜外造与造旁疝发生率降低有关（RR=0. 14， 95%CI=0.04~0.52 ，P=0.3 ）。分析腹膜外造旁疝发生率较低可能是 由于：（1）腹膜外造时，造肠管经腹膜外间隙引出腹壁，避免肠管与 侧腹膜之间再次形成间隙；（2）腹膜外造时不切开腹膜，腹膜与结肠无 需缝合固定，系膜及周围组织对肠管的牵拉作用减小，造肠管固定性增 加。
3. 腹壁造位置:造位置通常选择在腹直肌旁或经腹直肌。有研究认为， 经腹直肌与腹直肌旁造旁疝发生率可能没有显著差别。但Shiraishi等 回顾性地纳入153例肠造患者，发现经腹直肌造可以降低造旁疝的 发生率（P=0.5 ）oSj dahl等研究也认为，经腹直肌造旁疝的发生率 低于腹直肌旁造（3%比22% ）。原因可能是腹直肌较厚且其前后鞘易与 肠管固定，可能增加造旁腹壁强度，但关于造在腹壁的最佳位置目前 仍缺乏高质量研究。
4. 造孔径：造孔径大小与造旁疝的发生率密切相关。Hotouras等 通过CT测量了 43例永久性结肠造孔径，发现造旁疝的孔径显著大于 未发生造旁疝（35 mm 比22 mm，P=0.0 1 ）。Hong等认为孔径＞3 cm的造旁疝发生率显著增加。Niu等的荟萃分析纳入了 16项研究，结 果显示，孔径较大是造旁疝的独立危险因素（OR=2.8 ， 95%CI=1.78~4.42 ）。目前对于造孔径的最佳大小尚无定论。Pilgrim 等建议，将可容纳两根手指大小作为结肠造的孔径大小。Martin和 Foster建议，回肠造的直径为2 cm，结肠为1.5 cm。目前认为，在不 造成肠管缺血和造梗阻的情况下，尽可能缩小腹壁造的大小，可能有 助于预防造旁疝。
（二）手术时长因素
手术时间过长也可能增加造旁疝的发生率o Pennings等研究纳入65例
永久性结肠造患者，随访1年以上，其中30例（46% ）发生造旁疝， 分析显示，手术时间过长是导致造旁疝的独立危险因素（P=0.5 ）。
Hussein等也认为，腔镜手术长时间维持气腹压力可能损伤腹壁，导致腹 壁强度下降，增加造旁疝发生率。此外，腹腔粘连、肥胖等增加手术难 度，延长手术时间，可能出现造定位困难、造成孔径过大或腹壁损伤， 容易引起造旁疝。
（三）患者自身因素
患者自身因素与造旁疝的发生有着密切关系。肥胖和腰围较大的患者腹 压大，皮下脂肪层较厚，腹壁纵向张力增加，腹腔内容物易通过腹壁缺损 向外突出。女性和老年患者腹壁肌层薄弱，难以有效保护造形成的腹壁 缺损。Pennings等研究发现，慢性阻塞性肺病是造旁疝的独立危险因 素（HR=6.4，95%CI=1.9~22.0 ，P=0.3），可能与慢性咳嗽导致腹压 增大有关。而营养状况差及合并糖尿病的患者，由于组织修复能力差，造 感染率高，腹壁切愈合不良，腹壁强度下降会增加造旁疝发生率。
三、造旁疝的预防
预防造旁疝对提高患者术后生活质量至关重要，是外科医师面临的巨大 挑战。本文从预防性放置补片以及围手术期处理两方面探讨造旁疝的预 防。
（一）预防性放置补片
1.预防性放置补片的争议：术中放置补片预防结肠造旁疝目前存在争议。
部分研究认为，预防性放置补片可能降低结肠造旁疝发生率。
Lambrecht等纳入52例结肠造患者的研究发现，与未放置补片相比， 预防性放置补片的造旁疝发生率显著降低（6%比46%，P<0.1）。 Frigault等研究也发现，预防性放置补片可能与较低的结肠造旁疝发生 率有关（P=0.018）。一项荟萃分析认为，预防性放置补片可能促进肉芽组 织生长，增加腹壁强度。
然而，近年来众多研究认为，预防性放置补片并不能降低结肠造旁疝的 发生率。STOMAMESH 研究前瞻性地纳入232例结肠造患者，随访1 年发现，预防性放置补片与未放置补片的造旁疝发生率差异无统计学意 义（24%比26%，P=0.748）。Prudhomme 等的荟萃分析显示，预防性 放置补片与未放置补片相比，术后2年造旁疝发生率差异无统计学意义。 上述争议可能与补片材料及补片位置的差异有关。尽管存在争议，研究发 现，预防性放置补片发生造旁疝后症状轻微，需要手术修复率较低，补 片可能与患者生活质量改善相关。