1、小学经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级:
姓名
性别
民族户籍性质
身份
证号
联系电话
家庭详
细住址
人均可支配收入
城市： 元/月
农村：元/年
家
庭成
员
与本人关系
姓名
年龄
职业
现工作（学习）单位
年纯收入（元）
健康状况
家庭情况概述
家庭
经济困难情况
家庭类型
详细情况
详细
情况
选项
1.孤儿，无“有固定收入亲友”资助；.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；03.单亲（一方亡故），抚养方大部分或完全丧失劳
2、动能力；以.单亲（一方亡故），抚养方无固定经济收入低于人均最低生活保障标准；*.单亲（一方亡故），抚养方经济收水平一般或略高于人均最低生活保障标准。05.单亲（一方亡故），本人或家人患病费用支出较大。07.单亲（父母离异），抚养方经济收入低于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。邙.单亲（父母离异），抚养方经济收入一般或略高于人均最低生活保障标准，另一方未支付抚养费或支付抚养费少。09.单亲（父母离异），本人或家人患病费用支出较大。0.健全家庭，父亲大部分或完全丧失劳动能力；011.健全家庭，母亲大部分或完全丧失劳动能力；012.健全家庭，父母一方长期患病治疗费用或开销较大；
3、013.健全家庭，本人或家人患病费用支出较大。014.健全家庭，家庭经济收入低于人均最低生活保障标准。
情况详细描述
家庭负担
情况
情况
选项
01.家庭需独立赡养2人（含）以上无收入老人；2.家庭需独立赡养1人无收入老人或联合赡养2人（含）以上无收入老人；03.除本人外，家中另有2人（含）以上在校生，且1人在普通高中（含）以上就读；04.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；05.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中职学校或幼儿园就读。
情况详细描述
是否低保
1.是。低保证编号 02.否
是否残疾
1.是。残疾证编号 02.否
特困供养
4、
1.是。特困供养证号02.否
其他情况说明
家庭住房情况
城市
自有房产共套，平方米，价值万元。
农村
自建房，房产共处，平方米，价值万元。房屋为结构。
旧村改变房，房产共处，平方米，价值万元。
家庭年度总收入情况
城市
工资、生意收入情况：，其他收入情况：
农村
务工收入情况：，种植作物收入情况：养殖牲畜收入情况：，其他收入情况：
个人大件物品情况
个人电脑：笔记本电脑；台式电脑。购买价格，购买资金来源：；个人手机：购买价格，购买资金来源：；
代步工具： 电动车；自行车。购买价格，购买资金来源：
其他情况说明：
家庭年度支出情况
教育支出：元，赡养
5、支出：元，病患支出：元，其他支出：元，原因为：
家庭当前债务情况
债务金额为：元，债务产生原因：
学生在校期间消费情况
家庭月提供费用
1 元以下；01-2 元；2-3 元； 3-4 元；4-5 元； 5-6 元； 6-7 元； 7-8 元；
8元以上。
学生月平均支出
指在校期间的生活、学习的基本费用的月平均支出。1元以下；01-2元；02-3元；0 3-4元；04-5元；
05-6 元；06-7 元；07-8 元；08 元以上。
详细说明
个人受助情况
上学年获得资助情况
获助时间
资助名称
资金来源（政府'学校\社会）
资助金额（元）
资助限期（
6、年）
申请理由
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年月 日
B.家庭经济困难
C.家庭经济特殊困难
D家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
同意评议小组意见。
不同意评议小组意见。调整为：
认定小组组长签字：
年月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在认定小组提请，本机构认真核实，
同意认定小组和评议小组意见。
不同意认定小组和评议小组意见。调整为：
负责人签字：
（加盖学校公章）年月 日
填表须知：
1.凡申请学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，点击小方框勾选选项后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。不得涂改。
2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。农民种植收入（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。若把兄弟姐妹算在家庭人之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。
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