老年脑梗死护理常规.docx

老年脑梗死护理常规【定义】脑梗死或称缺血性卒中，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞。【护理评估】1. 询问患者有无高血压、脑动脉粥样硬化、高血脂及糖尿病、冠心病病史。是否在安静休息或睡眠时发病。2. 观察患者生命体征、意识、瞳孔。3. 观察患者有无头痛、头昏、肢体麻木无力。4. 评估患者洼田饮水试验、肌力，有无言语障碍、感觉障碍、认知障碍、偏盲。肌力分级：0级：完全瘫痪1级：肌肉有收缩，但无肢体运动2级：肢体可在床面上移动，但不能抬起3级：肢体能脱离床面，但不能对抗阻力4级：能对抗阻力的运动，单肌力弱5级：肌力正常5. 诊断性检查评估：(1) CT检查：24小时后梗死区出现低密度梗死灶。(2) MRI检查：可清晰显示梗死区。(3) 数字减影脑血管造影(DSA)：可发现血管狭窄及闭塞部位。【护理措施】(一)一般护理1. 一般取平卧位，以增加脑部的血液供应。原则上不限制活动，应鼓励患者早日离床活动。2. 给予低盐、低脂、丰富维生素及易消化饮食。吞咽障碍者，24h后予以鼻饲饮食，鼻饲过程中注意温度和量。3. 遵医嘱给药，发病48小时至5日为脑水肿高峰期，常用20%甘露醇125-250ml改善脑出血周围的脑水肿，250ml在30分钟内滴完，注意监测尿量与水电解质的变化，输液肢体避免过度活动，避免液体外渗引起组织坏死。4. 观察患者生命体征及神志、瞳孔的变化，患者再次出现偏瘫或原有症状加重时，应观察是否继发新的梗死灶及合并颅内出血。5. 尿潴留者应及时导尿，留置导尿者予以膀胱冲洗，每日1-2次。6. 意识障碍者做好腔护理、会阴护理、皮肤护理，有假牙应取下，防止窒息。肢体活动障碍者，每2h翻身一次，使用气垫床，预防压疮。7. 对意识清楚的患者，消除病人紧张心理，保持情绪稳定。8. 注意安全，晨间睡醒时不要急于起床，遵守起床“三步曲”:先躺30S，再坐起30S，然后站立30S，最后再行走。体位变换时动作宜缓慢，外出时防摔倒。(二)康复护理1. 患者生命体征平稳，神经系统症状不再加重，24-48小时后可进行康复训练。2. 良肢位：1仰卧位：患侧上肢肘部伸直，腕背伸，掌心向上，五指分开，患侧肩部下方垫软枕；患侧下肢大腿及膝关节外侧垫软枕。2患侧卧位：患侧肩前伸，肘伸直，前臂旋后，腕背伸，手指伸展;健侧下肢髋膝关节垫枕头。3健侧卧位：患侧上肢向前方伸出，尽可能伸直，手指神展开。患侧下肢用枕头垫起，髋膝关节轻度屈曲。踝关节处于中立位，防止跖屈内翻。3. 给予肢体被动运动，进行上下肢关节活动度的训练，以保持关节活动范围，防止肌肉结缔组织的挛缩，注意保护各关节；上下肢主动运动：1bobath握手：双手掌心相对，十指交叉（患手的拇指必须位于上方）握手，健侧上肢带动患侧上肢上举至头顶，肩关节充分前伸，同时患侧的肘关节要保持伸直，再将双侧上肢放置腹部，反复进行。2桥式运动：患者仰卧位，头与躯干保持一致，双下肢屈髋屈膝，双足全脚掌支撑离床面。4. 运动性失语以语音训练为主，多活动唇、舌、咽等部位肌肉，然后可逐步训练患者说出单词-词组-短语，最后跟读，反复训练；感觉性失语以提高理解能力为主，听音乐、打手势、看图片、模仿并重复等等；完全性失语多训练表达能力，由浅入深，由易到难，循序渐进。5. 吞咽障碍的患者可采用空吞咽与吞咽食物交替进行、侧方吞咽、点头样吞咽的方法预防呛咳的发生，同时进行吞咽康复训练：1咽冷刺激：用冰冻棉签蘸少许冰轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者进行吞咽动作。每日上，下午各刺激15min2触觉刺激及吸吮训练:用手指、棉签或压舌板等刺激面颊内外、唇周、整个舌部等，并嘱患者将戴手套的手指放入中模仿吸允动作，反复练习，直到产生中度吸吮力量，每次510min，2次/mino 3声门上训练：充分吸气、憋气，进行吞咽动作，然后呼气，最后用力咳嗽，即利用憋气时声门闭锁后咳嗽排出喉头周围残存食物。4局部肌肉运动训练：病人进行皱眉、闭眼、鼓腮、张、闭、微笑等表情及动作的训练，改善面颊部肌肉的紧张性。6. 对于有认知障碍的患者进行记忆力训练，让患者回忆刚看过的物品、亲戚朋友的姓名，定时看书、读报、听音乐、看电视、做游戏等。根据患者的文化程度进行智力训练，如扑克或下跳棋等，让患者归纳实物、单词、语句锻炼综合归纳能力。【健康教育】1. 介绍脑梗死疾病知识，防治高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、肥胖症等。2. 遵医嘱服药，介绍药物作用、不良反应。3.饮食宜低盐、低脂、低胆固醇易消化，忌烟酒。4. 告知康复知识及自我护理方法，鼓励病人做力所能及的家务，积极康复锻炼。5. 注意安全，晨间睡醒时不要急于起床，体位变换时动作宜缓慢，外出时防摔倒。