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1、附件1 压力管道安装安全质量监督检验申报书 ` 项目名称： 建设单位: 申请日期： 压力管道安装安全质量监督检验申报书 工程项目名称 工 程 地 址 压力管道级别 建 设 性 质 管道直径范围 管 道 长 度 预 算 造 价 (万元) 投 资 来 源 工程批准文号 施工许可证号 计划开工日期 计划竣工日期 建设单位 名 称 电 话 负 责 人 现场代表 设计单位 名 称 电 话 设计
2、证书编号 批准范围 负 责 人 现场代表 安装单位 名 称 电 话 许可证编号 许可证等级 负 责 人 现场代表 监理单位 名 称 电 话 资质证书编号 资质等级 负 责 人 现场代表 检测单位 名 称 电 话 资格证书编号 资格范围 负 责 人 现场代表 提供的压力管道相关资料 序号 资料名称 文件编号或合同号 1 可行性研究报告及批复文件 2 项目开工报告 3 勘察设计合同 4 监理合
3、同 5 安装合同 6 检测合同 建设单位： (公章) 经办人： 年 月 日 安全监察机构： （公章) 经办人： 年 月 日 注:①建设性质：建设性质即建设项目的性质，可分为新建、扩建、改建等。 ②证书（许可证)的年检要求,以上一年或当年审查的等级为准. ③设计、监理、安装、检测单位栏填写主要承包单位，其它承包单位填写在附表中. 9 附表一: 典型压力管道设计特性表 管道名称 管道材质 管道输送介质 管道设计压力 管道设计温度
4、 附表二: 承 包 单 位 登 记 表 中标项目名称 合同号 承包单位名称 资格等级 负责人 现场代表 电话号码 备 注
5、 注：备注栏中填写承包内容,即设计、监理、安装、检测、防腐。 附件2 编号: 监督检验意见通知书 ： 经监督检验,你单位在该压力管道安装过程中存在下述问题,请于 年 月
6、 日前将处理结果送交项目监督检验组。 监督检验项目/部位 监督检验时间 项目监督检验负责人 问题和意见 注：有关证实性材料、记录、报告可附后。 监督检验单位签发人： 监督检验单位（公章）： 受监督检验单位接收人： 年 月 日 年 月 日 处理结果 受监督检验单位负责人: 受监督检验单位（公章） 年 月 日 整改结果的确认： 注：有关证实性材料、记
7、录、报告可附后 确认监督检验人员： 年 月 日 注：该通知书一式五份，一份项目监督检验组存档；一份报送授权监督检验任务的安全监察机构；一份送交建设单位;两份送交受监督检验单位，其中一份返还给项目监督检验组。 附件3 No：（检验报告编号） 压力管道安装安全质量 监督检验报告 项目名称： 建设单位：
8、 监督检验单位: （公章） 监督检验时间: 国家质量监督检验检疫总局印制 注意事项 1．压力管道安装安全质量监督检验具有法定检验性质,监督检验单位对检验的公正性和抽样的真实性及检验工作质量负责。 2．监督检验单位检验资格许可证注册编号为： ；检验资格项目中包括 级压力管道安装安全质量的监督检验资格。 3．本检验报告一式 份：正本一份交建设单位;副本一份报授权监督检验任务的安全监察机构，副本各一份交 个安装单位，副本一份本单位存档.
9、 4．本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用章或公章无效. 5．受监督检验单位对检验结论如有异议，应在收到本检验报告之日15日内，以书面形式向监督检验单位提出. 压力管道安装安全质量监督检验项目目录 报告编号： 序号 项 目 页数 1 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 2 监督检验的压力管道基本情况 3 监督检验工作内容及工作基本情况 4 对建设单位安全质量管理行为的评价 5 对监理单位安全质量管理行为的评价 6 对安装
10、单位安全质量管理行为的评价 7 对检测单位安全质量管理行为的评价 8 对防腐单位安全质量管理行为的评价 9 压力管道元件及焊接材料的材质审查报告 10 压力管道焊接、装配和防腐质量审查报告 11 压力管道附属设施和设备安装质量审查报告 12 压力管道穿跨越、隐蔽工程等项目安装质量审查报告 13 管道通球、扫线、干燥审查报告 14 压力管道强度试验、严密性试验专项监督检验报告 15 压力管道安全保护装置及其密封性能试验专项监督检验报告 16 压力管道单体试验和整体试运行审查报告 17 压力管道安装竣工技术资料
11、审查报告 18 对遗留质量问题的处理意见 压力管道安装安全质量监督检验结论报告 报告编号： 工 程 概 括 工 程 名 称 工 程 地 址 工 程 规 模 压力管道级别 设 计 压 力 输 送 介 质 开 工 时 间 竣 工 时 间 建 设 单 位 工程规划许可证号 管道设计单位 设计证书编号 安 装 单 位 安装许可证编号 防腐施工单位 防腐资质证书编号 监
12、 理 单 位 监理资质证书号 检 测 单 位 资格证书编号 授权监督检验文号 监督检验起止日期 监督检验结论 根据《压力管道安全管理与监察规定》和《压力管道安装安全质量监督检验规则》的规定，依据 要求，经过监督检验,该压力管道安装安全质量监督检验结论为 。 监督检验详细内容附后 监督检验员 签 字 监督检验单位 （公章） 年 月 日 证书编号 日 期 项目监督检验 负责人 签 字 日 期 审 核 签 字 日 期 批 准 签 字 日 期
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