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1、单位（子单位)工程质量控制资料核查表 工程名称 施工单位 序号 资料名称 份数 核查意见 1 材质质量保证资料 ①管节、管件、管道设备及管配件等；②防腐层材料、阴极保护设备及材料；③钢材、焊材、水泥、砂石、橡胶止水面、混凝土、砖、混凝土外加剂、钢制构件、混凝土预制构件 2 施工检测 ①管道接口连接质量检测(钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；②内外防腐（包括补口、补伤）防腐检测；③预水压试验；④混凝土强度、混凝土抗渗、混凝土抗冻、砂浆强度、钢筋焊接；⑤回填土压实度；⑥柔性管道环向变形检测；⑦不开槽施工土层加固、支护及施工变形等测
2、量；⑧管道设备安装测试；⑨阴极保护安装测试；⑩桩基完整性检测、地基处理检测 3 结构安全和使用功能性检测 ①管道水压试验；②给水管道冲洗消毒；③管道位置及高程；④浅埋暗挖管道、盾构管片拼装变形测量；⑤混凝土结构管道渗漏水调查;⑥管道及抽生泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；⑦阴极保护系统测试；⑧桩基动测、静载试验 4 施工测量 ①控制桩（副桩）、永久（临时)水准点测量复核；②施工放样复核；③竣工测量 5 施工技术管理 ①施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；②焊接工艺评定及作业指导书；③图纸会审、施工技术交底;④设计变更、技术联系单；⑤质量事
3、故(问题)处理;⑥材料、设备进场验收；计量仪器校核报告;⑦工程会议纪要；⑧施工日志 6 验收记录 ①验收批、分项、分部（子分部)、单位（子单位)工程质量验收记录；②隐蔽验收记录 7 施工记录 ①接口组对拼装、焊接、栓接、熔接；②地基基础、地层等加固处理;③桩基成桩；④支护结构施工；⑤沉井下沉；⑥混凝土浇筑;⑦管道设备安装；⑧顶进(掘进、钻进、夯进）；⑨沉管沉放及桥管吊装；⑩焊条红配、焊接热处理；防腐层补口补伤等 8 竣工记录 结论： 施工项目经理: 年 月 日 结论： 总监
4、理工程师： 年 月 日 单位（子单位）工程观感质量核查表 工程名称 施工单位 序号 检查项目 抽查质量情况 好 中 差 1 管道工程 管道、管道附件位、 附属构筑物位置 2 管道设备 3 附属构筑物 4 大口径管道（渠、廊）：管道内部、管廊内管道安装 5 地上管道(桥管、架空管、虹吸管）及承重结构 6 回填土 7 顶管、盾构、 浅埋暗挖、 定向钻、 夯管 管道结构
5、 8 防水、防腐 9 管缝（变形缝） 10 进、出洞口 11 工作坑（井) 12 管道线形 13 附属构筑物 14 抽升泵站 下部结构 15 地面建筑 16 水泵机电设备、管道安装及基础支架 17 防水、防腐 18 附属设备、工艺 观感质量综合评价 结论： 施工项目经理： 年 月 日 结论：
6、 总监理工程师： 年 月 日 注：地面建筑宜符合现行国家标准（建筑工程施工质量验收统一标准）GB50300的有关规定 单位（子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表 工程名称 施工单位 序号 安全和功能检查项目 资料核查意见 功能抽查结构 1 压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录 2 给水管道冲洗消毒记录及报告 3 阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验 4 其他管道设备安装调试报告及功能检测 5 管道位置高程及管道变形测量及汇总表 6
7、阴极保护安装及系统测试报告及抽查检验 7 防腐绝缘检测汇总表及抽查检验 8 钢管焊接无损检测报告汇总表 9 混凝土试块抗压强度试验汇总表 10 混凝土试块抗渗、抗冻试验汇总表 11 地基基础加固检测报告 12 桥管桩基础动测或静载试验报告 13 混凝土结构管道渗漏水调查记录 14 抽升泵站的地面建筑 15 其他 结论 施工项目经理： 年 月 日 结论 施工项目经理： 年 月 日
8、 注：抽生泵站的地面建筑宜符合现行国家标准《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300的有关规定 注水试验记录表 工程名称 试验日期 年 月 日 桩号及地段 管道内径（mm） 管材种类 接口种类 试验段长度（m) 工作压力（Mpa） 试验压力 (Mpa） 15min降压值（Mpa) 允许渗水量 [L/（min·km)］ 渗 水 量 测 定 记 录 次数 达到试验压力的时间t1 恒压结束时间t2 恒压时间 T（min) 恒压时间内补入的水量W（L） 允许渗水量 [L/（min·km）]
9、 1 2 3 4 5 折合平均实测渗水量［L/（min·km）] 外观 评语 允许渗水量［m3/（24h·km)］ 施工单位: 试验负责人： 监理单位： 设计单位： 建设单位: 记录员： 管道闭水实验记录表 工程名称 试验日期 年 月 日 桩号及地段 管道内径（mm） 管材种类 接口种类 试验段长度（m）
10、 试验段上游设计水头（m） 试验压力 (m） 允许渗水量[m3/(24h·km）］ 渗 水 量 测 定 记 录 次数 观测起始 时间t1 观测结束时间t2 恒压时间 T（min） 恒压时间内补入的水量W（L） 实测渗水量 q[L/（min·km)] 1 2 3 折合平均实测渗水量［m3/(24h·km)］ 外观记录 评语 施工单位： 试验负责人： 监理单位：
11、 设计单位： 建设单位： 记录员： 管道闭气检验记录表 工程名称 施工单位 起止井号 号井段至________号井段_______共_______m 管 径 φ____mm____管 接口种类 试验日期 试验次数 第___次 共___次 环境温度 ℃ 标准闭气时间（s） ≥1600mm管道的内压修正 起始温度 T1（s） 终止温度 T2(s） 标准闭气时间时的管内压力值P(pa) 修正后管内气体压降值△P（pa) 检验结果 施工单位： 试验负责人: 监理单位： 设计单位： 建设单位: 记录员：
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