附件3
医疗器械使用质量监管现场检查记录表
单位名称
单位负责人
检查地址
检查依据
《医疗器械使用质量监督管理办法》
检查项目
机构人员与职责制度 采购与验收贮存与出库 使用与维护 不良事件监测与召回
此次检查涉及的项目请在内打J
序号
(关键项 目前加※)
不符合项描述(所列出的只是本次现场检查发 现的问题,不代表被检查单位存在问题的全部)
不 符 合
项
目
不适用
项目
检查组
建议
通过检查
限期整改:应在 年 月日前完成整改
其他
检查人员
签字
年 月 日
使用单位
确认检查
结果
使用单位负责人签字(公章)
年 月 日
备注