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1、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径表单 适用对象：第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5） 行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41） 患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号： 住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：9〜11天 时间 住院第1天 住院第1〜2天（术前1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开实验室检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会
2、诊 根据检查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中 注意事项等） 向患者及家属交待病情、围术期安排及注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议 书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科二级或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 临时医嘱 血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血 凝血功能、电解质和肝功能、肾功能、 感染性疾病筛查 腹部超声 心电图、胸部X线平片 根据病情可考虑：上腹部CT和（或） MRCP/M
3、RI、ERCP（必要时） 血气分析、肺功能、超声心动图（必要 时） 长期医嘱 普通外科二级护理 饮食：依据患者情况定 临时医嘱 术前医嘱： 1）常规准备明日在气管内全身麻醉/硬膜外麻醉下拟 行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术/胆肠吻合 术、肝切除术 2）备皮、药物过敏试验 3）术前禁食4〜6小时，禁水2〜4小时 4）必要时行肠道准备（清洁肠道） 5）麻醉前用药 6）术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 备血 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估、制定护理计划 健康教育、服药指导、活动指导 饮食指导：半流质饮食/糖尿病饮食 静脉采血 患者相关检查
4、配合的指导、心理支持 夜间巡视 静脉采血、夜间巡视 健康教育、心理支持 饮食：术前禁食、禁水 术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2〜3天（手术日） 住院第3〜4天 （术后第1天） 术前及术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本，
5、送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤，更换敷料 分析实验室检查结果 维持水电解质平衡 完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 外科常规护理 一级护理 禁食 临时医嘱 液体治疗 相应治疗（视情况） 术前0.5小时使用抗菌药 物 长期医嘱 普通外科术后常规护理 □ 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入，一天两次 □ T管引流记量 胃管接负压瓶吸引记量（视 情况） 腹腔引流管接负压吸
6、引记量 尿管接尿袋记尿量 监测血糖（视情况） 制酸剂及生长抑素（视情况） 临时医嘱 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血或尿淀粉酶等 明晨查血常规、生化等 长期医嘱 患者既往基础用药（见左 列） T管或腹腔引流记量 肠外营养治疗 临时医嘱 液体治疗及纠正水电解质 失衡 复查实验室检查（如血常 规、血生化等实验室检查 等）（视情况） 更换手术伤敷料 根据病情变化施行相关治 疗 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留 置胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁食、禁水 指导术前注射麻醉用药后 注意事项 安排陪送患者入手术室 心理
7、支持 术后活动：清醒后平卧，头 偏一侧，协助改变体位及足 部活动 禁食、禁水 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 夜间巡视 体位与活动：协助翻身、取 半坐或斜坡卧位，指导床上 或床边活动 密切观察患者病情变化 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无
8、 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4〜6天 （术后第2〜3天） 住院第7〜10天 （术后第4〜6天） 住院第9〜11天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果， 确定临床诊断，确定有无手术并 发症和切愈合不良情况，明确 是否出院，评估是否达到出院标 准 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医
9、师查房 明确是否符合出院标准 通知出院处 通知患者及其家属出院 完成出院记录、病案首页、 出院证明书等 向患者告知出院后注意事 项，如通知其术后第8〜10 天门诊拆线，交待拔除T 管日期（超过术后2周）、 康复计划、返院复诊、后续 治疗及相关并发症的处理 等 出院小结、出院证明及出院 须知并交给患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱 继续监测生命体征（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） T管或腹腔引流记量 肠外营养支持或液体治疗 肠内营养（视情况） 临时医嘱 其它相关治疗 复查血常规、电解质、肝肾功 能等 长期医嘱 二级或三级护理（视
10、情况） 肛门排气后改流质饮食/半流质 饮食 T管记量 拔除腹腔引流管（视情况） 逐步减少或停止肠外营养或液体 治疗 伤换药（视情况） 临时医嘱 复查血常规、生化等 必要时行X线胸片、CT、超声等 出院医嘱 出院相关用药 T管道护理 返院复诊的时间、地点，发 生紧急情况时的处理等 主要 护理 工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧 位，指导下床活动 饮食：禁食、胃肠功能恢复， 拔除胃管后指导清流质饮食、 半流质饮食 疼痛护理、皮肤护理 遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛 泵管（麻醉医师执行） 生活护理（一级护理） 观察患者腹部体征及肠道功 能恢复的情况 营养支持
11、护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 夜间巡视 活动：斜坡卧位或半坐卧位 饮食：流质或半流质饮食 密切观察患者情况，包括观察腹 部体征、胃肠功能恢复情况等 生活护理（二级或三级护理） 观察患者腹部体征及肠道功能恢 复的情况 T管道、引流管护理及指导 皮肤护理 营养支持护理 心理支持（患者及家属） 康复指导 夜间巡视 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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