胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径表单.docx

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胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径表单适用对象：第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5）行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术（ICD-9-CM-3:51.2/51.41）患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日：9〜11天时间住院第1天住院第1〜2天（术前1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开实验室检查单上级医师查房初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房手术医嘱完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊根据检查检验结果等，进行术前讨论，确定治疗方案住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）向患者及家属交待病情、围术期安排及注意事项签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书必要时预约ICU 重点医嘱长期医嘱外科二级或三级护理常规饮食：根据患者情况而定临时医嘱血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血凝血功能、电解质和肝功能、肾功能、感染性疾病筛查腹部超声心电图、胸部X线平片根据病情可考虑：上腹部CT和（或） MRCP/MRI、ERCP（必要时）血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）长期医嘱普通外科二级护理饮食：依据患者情况定临时医嘱术前医嘱： 1）常规准备明日在气管内全身麻醉/硬膜外麻醉下拟行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术/胆肠吻合术、肝切除术 2）备皮、药物过敏试验 3）术前禁食4〜6小时，禁水2〜4小时 4）必要时行肠道准备（清洁肠道） 5）麻醉前用药 6）术前留置胃管和尿管术中特殊用药带药备血主要护理工作入院介绍入院评估、制定护理计划健康教育、服药指导、活动指导饮食指导：半流质饮食/糖尿病饮食静脉采血患者相关检查配合的指导、心理支持夜间巡视静脉采血、夜间巡视健康教育、心理支持饮食：术前禁食、禁水术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等术前手术物品准备促进睡眠（环境、药物）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第2〜3天（手术日）住院第3〜4天（术后第1天）术前及术中术后主要诊疗工作送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征手术保持各引流管通畅解剖标本，送病理检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状检查手术伤，更换敷料分析实验室检查结果维持水电解质平衡完成常规病程记录重点医嘱长期医嘱外科常规护理一级护理禁食临时医嘱液体治疗相应治疗（视情况）术前0.5小时使用抗菌药物长期医嘱普通外科术后常规护理 □ 一级护理禁食监测生命体征记录24小时液体出入量常规雾化吸入，一天两次 □ T管引流记量胃管接负压瓶吸引记量（视情况）腹腔引流管接负压吸引记量尿管接尿袋记尿量监测血糖（视情况）制酸剂及生长抑素（视情况）临时医嘱吸氧液体治疗术后当天查血常规和血生化必要时查血或尿淀粉酶等明晨查血常规、生化等长期医嘱患者既往基础用药（见左列） T管或腹腔引流记量肠外营养治疗临时医嘱液体治疗及纠正水电解质失衡复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况）更换手术伤敷料根据病情变化施行相关治疗主要护理工作术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管健康教育饮食指导：禁食、禁水指导术前注射麻醉用药后注意事项安排陪送患者入手术室心理支持术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动禁食、禁水静脉采血密切观察患者情况疼痛护理、皮肤护理生活护理（一级护理）管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）夜间巡视体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动密切观察患者病情变化疼痛护理生活护理（一级护理）皮肤护理管道护理及指导记录24小时出入量营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导（运动指导）夜间巡视病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第4〜6天（术后第2〜3天）住院第7〜10天（术后第4〜6天）住院第9〜11天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状复查实验室检查住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房观察腹部、肠功能恢复情况观察引流量和颜色根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房明确是否符合出院标准通知出院处通知患者及其家属出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者告知出院后注意事项，如通知其术后第8〜10 天门诊拆线，交待拔除T 管日期（超过术后2周）、康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属重点医嘱长期医嘱继续监测生命体征（视情况）拔除胃管（视情况）拔除尿管（视情况） T管或腹腔引流记量肠外营养支持或液体治疗肠内营养（视情况）临时医嘱其它相关治疗复查血常规、电解质、肝肾功能等长期医嘱二级或三级护理（视情况）肛门排气后改流质饮食/半流质饮食 T管记量拔除腹腔引流管（视情况）逐步减少或停止肠外营养或液体治疗伤换药（视情况）临时医嘱复查血常规、生化等必要时行X线胸片、CT、超声等出院医嘱出院相关用药 T管道护理返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等主要护理工作体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食疼痛护理、皮肤护理遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管（麻醉医师执行）生活护理（一级护理）观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导夜间巡视活动：斜坡卧位或半坐卧位饮食：流质或半流质饮食密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况等生活护理（二级或三级护理）观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 T管道、引流管护理及指导皮肤护理营养支持护理心理支持（患者及家属）康复指导夜间巡视出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动服药指导日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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