1、附件1
产房分娩安全核查表
姓名：病案号： 年龄： 孕周：
临产时间： 单胎 多胎 初产妇经产妇
确定临产
准备接产
分娩后2小时
一、病史信息
1. 急产史
是否
2. 产后出血史
是否
3. 子宫瘢痕
是否
4. 妊娠合并症及并发症
是
否
5. 是否有其他特殊情况（主诉、病史、
化验、胎儿）
1. 产妇及胎儿异常征象
是，呼叫帮助否
2. 是否需要儿科医生
是，已联系否
确认床旁已有必需用品并为分娩做
好准备
一、对于产妇
1. 缩宫素10U抽吸入注射器
是否
2. 开放静脉
是否
3. 是否需要同时其他宫缩剂备用
是否
二
2、对于新生儿，以下物品已检查
功能状态
复苏球囊面罩
负压吸引器
辐射台功能状态良好
是否
新生儿采血气针
是否
新生儿脉氧饱和仪
是否
三、台下医护人员已到位
是否
四、分娩结束，清点物品无误
是否
分娩前纱布块
术中增加纱布块
分娩后纱布块
操作者/清点人双签字
核查人及时间：
医生
助产士
1. 产妇异常生命体征
是，呼叫帮助否
2. 产妇是否有异常阴道出血（检查前 需评估膀胱充盈程度）
是，呼叫帮助否
一、产妇是否需要
1. 是否需要抗菌药物
是，给予抗菌药物否
2. 是否需要硫酸镁及降压治疗
是，给予硫酸镁
是，给予降压药物
3、
否
二、新生儿是否需要
1. 转儿科
是否
2. 在产科进行特殊的护理和监测
是，已准备好否
三、开始母乳喂养及母婴皮肤接触（如
果产妇及新生儿状况良好）
是否
四、助产士进行交接之外，有无特殊
情况需要医生进行交接
是否
核查人及时间：
医生
助产士
6. 是否有特殊用药
是否
7. 是否有药物过敏史
是否
二、孕妇治疗
1. 是否已使用糖皮质激素促胎肺成
熟
是否不需使用
2. 是否需要抗菌药物
是否
3. 是否需要提前备血
是否
4. 是否需要硫酸镁及降压治疗
是，给予硫酸镁
是，给予降压药物
否
三、胎儿监护分类
4、 I类类类
四、是否已告知孕妇及家属在分娩期间 出现特殊征象时，及时寻求帮助
是否
核查人及时间：
医生
助产士
附件2
产房分娩安全核查表使用说明
一、产房分娩安全核查是指通过制度化、流程化的核查 方式，提醒医务人员关注每一例分娩产妇的高危因素， 不遗漏关键的医疗和护理的措施，确保孕产妇及新生儿 的分娩安全。
二、各级各类医疗机构应当按照《产房分娩安全核查表》 的时间段和内容对本机构所有经阴道试产的产妇逐项进 行核查。
三、《产房分娩安全核查表》使用时间为确定临产至分娩 后2小时，需按照产程进展动态评估，由医生及助产士 确认并签名。
四、《产房分娩安全核查表》应当作为医疗文书纳入病历 进行管理。
五、医疗机构应当加强对本机构《产房分娩安全核查表》 应用情况的监督与管理，及时发现问题，持续改进。
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