体外膜肺氧合(ECMO)规范化管理.docx

体外膜肺氧合(ECMO)规范化管理
一. 适应证：
严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复
或改善、
或患者有相应的后续治疗措施
心脏术后心源性休克
移植或心室辅助的过渡
急性心肌炎
急性心肌梗死、心源性休克
急性肺栓塞的抢救
肺移植
急性呼吸窘迫综合征
无心跳供体支持
重症肺炎
新生儿肺疾患
二. 相对禁忌证
机械通气大于7天
无法建立合适的血管通路
低氧性脑病
各种严重不可逆状态
手术后或严重创伤后24小时内
严重活动性出血
颅脑损伤合并颅内出血24小时内
恶性肿瘤
高龄患者（年龄＞70岁）
进展性肺纤维化
无法解决的外科问题。
三. ECMO并发症
1、机械并发症
氧合器功能障碍
通气-血流比例失调
血栓形成
插管置管并发症
导管置入困难或插入夹层
出血，局部血肿
插管位置异常导致静脉/引流不畅
动脉/灌注阻力增大一插管崩脱，血液破坏插管及管路松脱、离心泵断电、设备故障
2. 患者相关并发症
出血
血栓形成及栓塞
感染
循环系统并发症
心肌功能受损
心包填塞
气胸或张力性气胸
低钙血症或血钾异常
肾功能不全
神经系统并发症
溶血
高胆红素血症（红细胞破坏，肝功能受损）肢体末端缺血
四. 管路连接和预充
1. 检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上
2. 连接静脉引流管与离心泵头，连接紧密；
3. 连接二根预充管，在二根预充管中间管路用管道钳阻断；
4. 将靠近离心泵头静脉端预充管针头插入预充液容器内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹；
5. 另一预充管针头插入预充液容器内；
6. 将离心泵头装入离心泵，离心泵转速调至20RPM以上，旋松氧合器上黄色肝素帽，松离心泵头处阻断钳，预充氧合器与管
道，充分排气；
7. 氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，钳夹阻断两根预充管，松二根预充管中间管道阻断钳，再次确认管路内预充情况；
8. 预充结束，管路自循环备用；
9. 理顺整个循环管路，并固定于适当位置;
10. 连接空氧混合气管道（气源一空氧混合器一氧合器），设定
FiO2和气体流量；
11. 连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环，待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将台下管路递给台上医生，连接管路准备运行ECMO。
五. 导管放置
1. 无菌操作（洗手、穿戴罩、帽子、手套）
2. 术区消毒、铺巾
3. 再次确认手术部位（B超引导或体表标志定位）
4. 局部麻醉及穿刺
5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下，沿导丝置入ECMO插管导管
6. 如插管困难可按照血管切开术置入ECMO插管导管
7. 拔除导管内芯后立即钳夹导管，肝素盐水冲洗导管封管，防止凝血
8. 手术后处理（器械处理；利器处理；医疗垃圾处理）
9. 医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录单上
六・ECMO期间监测
摄片确认并调整导管位置；
肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT，随监测调整肝素用
量；
定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析；
监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体
温、镇静深度
七.ECMO期间呼吸机设置
采用保护性机械通气，容量复辅助控制通气模式（AC），呼吸机
FiO2 设置在 30%-40%, PEEP 设置为 8-250pxH20 左右，Vt 在 3-6ml/预计体重，限制平台压力在625pxH20以下，根据动脉血气分析进行适当调整（VV-ECMO时肺足以维持PaC02在正常范围）
ECMO管理注意事项、导管管路相关注意事项
1. ECMO插管处无菌贴膜覆盖（大于250px，无明显渗血三天更换一次）；
2. 避免管路扭曲和成角；管路缝扎固定后，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动（翻身时专人固定引血管和回血管），检查并记录外露钢丝管长度
离心泵相关注意事项
1. 离心泵报警显示“SIG”，提示离心泵导电胶干燥或不足，
需停泵更换导电胶，步骤如下：
① 夹闭管路动脉端，
② 停止离心泵（调为0转），
③ 打开离心泵头，
④ 清水纱布擦洗玻管，
⑤ 再次涂擦导电胶，
⑥ 安装离心泵泵头
⑦ 设定泵转速，
⑧ 打开动脉端钳夹运行ECMO；
2. 离心泵失稳，切勿剧烈晃动或撞击离心泵，可能导致离心泵失稳，离心泵泵头出现杂音，需要立即通知医生，钳夹动静脉端，停泵恢复正常运行；密切关注ECMO流量变化，在一定的转速下血流速较基础降低0.5L/min，立即通知医生，首先关注管道是否打折扭曲，其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生；
ECMO管理相关注意事项
1. 如进出氧合器管路内血颜色变一致，颜色均变深考虑膜肺氧合不全，可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配（V/Q失调）等所致；颜色均变鲜考虑VV-EMCO时引血和回血端插管开太近（再循环率增加）
2. 管路进气、漏血或血栓，立即以阻断钳钳夹动静脉插管处，阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生，立即重新预充或更换套包；
3. 维持HB在10-13g/dl，或HCT在35%以上，增加氧输送；
4. 如患者尿色明显加深，考虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白，也可尿液离心30转/分后观察上清液颜色，如色深考虑溶血；如发生停电或离心泵故障，立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵进行运转。
抗凝和凝血监测相关注意事项
密切关注患者出血倾向，尽可能减少不必要的血管穿刺，气道吸引时注意有无气道出血，降低吸引负压；维持血小板在1X109/L以上，低于50X109/L必须及时输注血小板。
感染相关注意事项
严格无菌操作，所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行，维持鼻咽温35.5笆-36.6笆，防止寒战和高热，预防低温，同时警惕感染引起持续低热。
营养支持相关注意事项
尽可能给予肠内营养，如必须输注脂肪乳，需尽量减慢脂肪乳输注速度（脂肪乳自由基破环膜肺中空纤维膜，影响膜肺氧合），尽量不使用异丙酚镇静。