附录E2-施工监理工作常用表格(承包人用表).doc

附录E2 施工监理工作常用表格(承包人用表)全套资料
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CB01 施工技术方案报审表
(承包〔 〕技案 号）
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构）

我方今提交工程(名称及编码)的：
□施工组织设计
□施工措施计划
□工程测量施测计划和方案
□施工方法
□工程放样计划
□专项试验计划和方案
□
请贵方审批。

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见.

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人：(签名）

日 期: 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB02 施工进度计划申报表
（承包〔 〕进度 号）
合同名称: 合同编号：

致：（监理机构)

我方今提交工程（名称及编码)的：
□施工总进度计划
□施工年进度计划
□施工月进度计划
□
请贵方审批.
附件：1.施工进度计划
2。图表、说明书共页。
3.

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人:（签名)

日 期： 年 月 日
说明:本表一式四份,由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份.
CB03 施工图用图计划报告
（承包〔 〕图计 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构)

我方今提交工程（名称及编码）的:
□（总)用图计划
□时段用图计划
□
请贵方审批.
附件：1.施工进度计划
2。
3。

承 包 人：（全称及盖章)

项目经理：（签名）

日 期: 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构:（全称及盖章)

签 收 人：(签名）

日 期: 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB04 资 金 计 划 申 报 表
（承包〔 〕资金 号）
合同名称： 合同编号： 单位:

致：（监理机构）

我方今提交工程项目的资金流计划，请贵方审核。

年
月
工程和材料预付款
完成工作量付款
保留金扣除
其他
应得付款

附件：计划使用金额计算说明。

承 包 人：（全称及盖章)

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构:（全称及盖章）

签 收 人：(签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写.监理机构审签后,随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB05 施 工 分 包 申 报 表
（承包〔 〕分包 号)
合同名称： 合同编号:

致：(监理机构)

根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。

分包人名称

分包工程编码

分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额（万元)
占合同总金额的百分比(％)

合 计

附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)。

承 包 人：(全称及盖章）

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人：（签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份,由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份.
CB06现场组织机构及主要人员报审表
（承包〔 〕机人 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）

现提交第次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1。组织机构图.
2.部门职责及主要人员数量及分工。
3.人员清单及其资格或岗位证书.
4。
5。

承 包 人：(全称及盖章)

项目经理：(签名)

日 期: 年 月 日

（审核意见）

监理机构：（全称及盖章)

签 收 人：(签名）

日 期: 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB07 材料/构配件进场报验单
(承包〔 〕材验 号)
合同名称: 合同编号：

致:(监理机构)

我方于年月日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1.；2. ；3。。
经自检,符合技术规范和合同要求，请贵方审核,并准予进场使用.

序号
材料/构配件名称
材料/构配件来源、产地
材料/构配件规格
用途
承包人试验
试样来源
采样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果
1

2

3

4

5

附件:1.出厂合格证。
2.检验报告。
3.质量保证书
4.

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期: 年 月 日

（审核意见)

监理机构:(全称及盖章）

签 收 人:(签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写.监理机构审签后，承包人2份,监理机构、发包人各1份.
CB08 施工设备进场报验单
(承包〔 〕设备 号)
合同名称： 合同编号： 单位：

致:（监理机构)

我方于年月日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1.
2。
3.
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核,并准予进场使用.

序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
计划
完好情况
拟用工程项目
设备全属
生产能力
备注
1

2

3

4

5

附件：1。
2。
3.

承 包 人：(全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期: 年 月 日

（审核意见)

监理机构:(全称及盖章)

签 收 人：（签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份.
CB09 工 程 预 付 款 申 报 表
（承包〔2007 〕工预付01 号)
合同名称：徐州市云龙区城市防洪2007年度工程狮子潭大坝加固工程合同编号：XFH-2007-YL-Ⅱ

致：徐州市城市防洪工程项目监理组

我方承担的徐州市云龙区城市防洪2007年度工程狮子潭大坝加固工程 合同项目,依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件,现申请支付工程预付款,金额总计为(大写)叁万壹仟圆整（小写31，000.00 元)，请贵方审核.

承 包 人：(全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书.

监理机构：徐州市城市防洪工程项目监理组

签 收 人：

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份,由承包人填写。监理机构审签后,随同付款证书，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB10 工程材料预付款报审单
（承包〔 〕材预付 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)

下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。

项目号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意见
1

2

3

4

5

7

合计

附件：1.材料、设备采购付款收据复印件张。
2.材料、设备报验单份。
3。

承 包 人：（全称及盖章)

项目经理:（签名)

日 期： 年 月 日

经审核，本批材料预付款额为(大写)（小写）。

监 理 机 构:(全称及盖章）

总监理工程师：（签名)

日 期: 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB11 施 工 放 样 报 验 单
(承包〔 〕放样 号）
合同名称： 合同编号:

致：(监理机构）

根据施工合同要求，我方已完成的施工放样工作,请贵方核验。
附件：测量放样资料。

序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

（自检结果）

承包人：（全称及盖章)

技术负责人：

项目经理：（签名)

日 期: 年 月 日

(核验意见）

监理机构：(全称及盖章)

监理工程师：（签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB12 联 合 测 量 通 知 单
（承包〔 〕联测 号)
合同名称： 合同编号：

致:（监理机构)

根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方排员参加。

施测工程部位:

测量工作内容：

任务要点：

施测时间：年月日至年月日

承 包 人：(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日 期： 年 月 日

□拟于年月日派监理人员参加测量。
□不派人参加联合测量，你方测量后将测量结果报我方审核。

监理机构：（全称及盖章)

监理工程师：(签名）

日 期: 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写.监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份
CB13 施工测量成果报验单
(承包〔 〕测量 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构）

我方测量成果经审查合格,特此申报，请贵方核验。

单位工程名称及编码

分部工程名称及编码

单元工程名称及编码

施测部位

施测内容

施测单位

施测单位负责人：（签名）
日期: 年 月 日
施测说明

承包人复查记录:

复检人：(签名）

日 期：
附件：1.
2.
3.

承 包 人全称及盖章）

项目经理:（签名)

日 期： 年 月 日

(核验意见）

监理机构：(全称及盖章）

监理工程师:(签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份,由承包人填写。监理机构审签后,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB14 合同项目开工申请表
（承包〔 〕合开工 号)
合同名称： 合同编号：

致:(监理机构）

我方承担的合同项目工程，已完成了各项准备工作具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件:1.开工申请报告.
2.已具备的开工条件证明文件。
3.

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理:(签名)

日 期： 年 月 日

审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：（全称及盖章）

签 收 人：(签名）

日 期： 年 月 日
说明:本表一式四份，由承包人填写.监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB15 分部工程开工申请表
(承包〔 〕分开工 号）
合同名称： 合同编号：

致:（监理机构)

本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已结束,请贵方审核.

申请开工分部工程名称、编码

申请开工日期

计划工期
年月日至
年月日
承包人施工
准备
工作
自检
记录
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

2
主要施工设备到位情况

3
施工安全和质量保证措施落实情况

4
材料、构配件质量及检验情况

5
现场施工人员安排情况

6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

7
场地平整、交通、临时设施准备情况

8
测量及试验情况

附件：□分部工程进度计划
□ 分部工程施工方法
□

承 包 人：(全称及盖章）

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

开工申请通过审批后另行签发开工通知.

监理机构：(全称及盖章)

签 收 人：(签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知"，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB16 设备采购计划申报表
（承包〔 〕设采 号）
合同名称: 合同编号:

致：（监理机构)

根据施工合同约定和工程建设需要,我方将按下表进行工程设备采购,请贵方审核。

设备
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期/计划进场日期
备注

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：(签名)

日 期: 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构:（全称及盖章)

签 收 人：(签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
(承包〔 〕开仓 号）
合同名称： 合同编号:

致：（监理机构)

我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申报

意见
主要工序
具备情况
备料情况

基面清理

钢筋绑扎

模板支立

细部结构

混凝土系统准备

附：自检资料

承 包 人：(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日 期： 年 月 日

(审批意见)

监理机构:（全称及盖章)

监理工程师：（签名)

日 期： 年 月 日
说明:本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包〔 〕质报 号）
合同名称： 合同编号:

致：（监理机构）

单元工程(及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验.

附：单元工程质量评定表.

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

（核验意见)

监理机构：（全称及盖章)

监理工程师：(签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
CB19 施工质量缺陷处理措施报审表
（承包〔 〕缺陷 号）
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)

我方今提交工程质量缺陷的处理措施,请贵方审批.

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷部位
具备情况
质量缺陷情况简要说明

拟采用的处理措施说明

附件目录
□处理措施报告
□修复图纸
□
计划施工时段
年月日至
年月日

承 包 人：(全称及盖章）

项目经理：（签名)

日 期： 年 月 日

（审批意见)

监理机构:（全称及盖章)

总监理工程师/
(签名)
监理工程师：

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB20 事 故 报 告 单
（承包〔 〕事故 号）
合同名称: 合同编号：

致:（监理机构)

年月日时，在发生事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详细报告。

事故简述

已采取的应急措施

下一步处理意见

承 包 人:(全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发批复意见。

监理机构：(全称及盖章)

签 收 人：（签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份,由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB21 暂 停 施 工 申 请 报 告
（承包〔 〕暂停 号）
合同名称： 合同编号:

致:(监理机构)

由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。

暂停施工
工程项目
范围/部位

暂停施工原因

引用合同条款

附 注

承 包 人：（全称及盖章)

项目经理：（签名)

日 期: 年 月 日

监理机构将另行签发批复意见。

监理机构:（全称及盖章)

签 收 人：(签名)

日 期： 年 月 日
说明:本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份.
CB22 复 工 申 请 表
（承包〔 〕复工 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构）

工程项目,接到暂停施工通知（监理〔 〕停工 号)后,已于年月日时暂停施工.鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备作业已就绪，特报请贵方批准于年月日时复工。

附件：具备复工条件的情况说明。

承 包 人：（全称及盖章)

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见.

监理机构:（全称及盖章)

签 收 人:(签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB23 变 更 申 请 报 告
(承包〔 〕变更 号）
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构)

由于原因，我方今提出工程变更。变更内容祥见附件,请贵方审批。

附件：1。工程变更建议书。
2。

承 包 人：(全称及盖章）

项目经理：（签名)

日 期： 年 月 日
监理机构初步意见

监 理 机 构:（全称及盖章）
总监理工程师：签名）
日 期： 年 月 日
设计单位意见

设计单位：(全称及盖章)
负 责 人：(签名）
日 期： 年 月 日
发包人意见

发 包 人：(全称及盖章)
负 责 人：(签名）
日 期： 年 月 日
批复意见

监 理 机 构:（全称及盖章)
总监理工程师：（签名)
日 期： 年 月 日
说明:本表一式四份,由承包人填写.监理机构监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份.
CB24 施工进度计划调整申报表
（承包〔 〕进调 号)
合同名称： 合同编号:

致：（监理机构）

我方今提交工程项目施工进度调整计划，请贵方审批.

附件:施工进度调整计划（包括形象进度、工程量、工作量以及施工设备、劳动力计划）.

承 包 人：(全称及盖章)

项目经理:(签名)

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（全称及盖章）

签 收 人：(签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后,随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份.
CB25 延 长 工 期 申 报 表
(承包〔 〕延期 号）
合同名称: 合同编号:

致：(监理机构)

根据施工合同约定及有关规定，由于本申报表附件所列原因,我方要求对所申报的工程项目工期延长天,合同项目工期延长天，完工日期从年月日延至年月日，请贵方审批。

附件:1。延长工期申请报告(说明原因、依据、计算过程及结果等）。
2.证明材料
3。

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理：(签名）

日 期: 年 月 日

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章）

签 收 人：（签名)

日 期： 年 月 日
说明:本表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见,承包人、监理机构、发包人各1份。
CB26 变更项目价格申报表
（承包〔 〕变价 号）
合同名称： 合同编号：

致:（监理机构)

根据工程变更指示（监理〔 〕变指 号）的工程变更内容，对下列项目单价申报如下，请贵方审核。

附件：变更单价报告（原因、工程量、编制说明、单价分析表)

序号
项目名称
单位
申报单价
备注
1

2

3

4

5

承 包 人：（全称及盖章)

项目经理：(签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构:(全称及盖章）

签 收 人：（签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写.随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价格文件，发包人、监理机构、承包人各1份。
CB27 索 赔 意 向 通 知
(承包〔 〕赔通 号）
合同名称： 合同编号：

致:（监理机构)

由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核.

附件：索赔意向书 （包括索赔事件、索赔依据等）。

承 包 人：(全称及盖章)

项目经理:（签名)

日 期: 年 月 日

监理机构将另行签发批复意见。

监理机构：(全称及盖章)

签 收 人:（签名）

日 期： 年 月 日
说明:本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后,随同批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB28 索 赔 申 请 报 告
(承包〔 〕赔报 号)
合同名称： 合同编号:

致：（监理机构)

根据有关规定和施工合同约定，我方对事件申请赔偿金额为(大写）(小写)，请贵方审核。

附件：索赔申请报告。主要内容包括：
1。事因简述。
2。引用合同条款及其他依据。
3。索赔计算。
4.索赔事实发生的当时记录.
5。索赔支持文件.
6。

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：（签名）

日 期： 年 月 日

监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：（全称及盖章）

签 收 人:（签名)

日 期： 年 月 日
说明：本表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份.
CB29 计日工工程量签证单
(承包〔 〕计日证 号)
合同名称： 合同编号：

致：(监理机构)

我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。

附件:1。计日工工作通知。
2。计日工现场签认凭证。
3。

承 包 人:(全称及盖章)

项目经理：（签名)

日 期： 年 月 日

序号
工程项目名称
计日工内容
单位
申报工程量
监理核准工程量
说明
1

2

3

4

附件：计量测量资料。

(审核意见）

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：（签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份,由承包人填写。监理机构核签后,承包人2份，监理机构、发包人各1份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用.
CB30 工 程 计 量 报 验 单
（承包〔 〕计量 号)
合同名称： 合同编号：

致：（监理机构)

我方按施工合同约定，完成了个工序/单元工程的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方核准。

承 包 人：（全称及盖章）

项目经理：(签名)

日 期： 年 月 日

序号
项目名称
合同价号
单价（元）
申报工程量
监理核准工程量
备注
1

2

3

4

附件:计量测量资料。

(核准意见)

监理机构：（全称及盖章）

监理工程师：(签名）

日 期： 年 月 日
说明：本表一式四份，由承包人每个工作日完成后填写。监理机构核签后,承包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时使用。
CB31 工程价款月支付申请书( 年 月）
(承包〔 〕月付 号）
合同名称：