生活垃圾调查表.doc

生活垃圾调查表正式版

家庭生活垃圾调查表
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1. IBS病情严重程度调查表（IBS-SSS）

症状
程 度
分级
分值
腹痛
不适
无症状
1级

症状可感觉到，但可耐受
2级
症状中度，干扰正常的活动
3级
症状明显，影响正常工作
4级
症状明显，难以忍受，严重影响了正常工作

5级
每10天中腹痛发作天数
无
1级

少于 1 次／周
2级
每周少于 4 次
3级
几乎每天有，但每天发作间隔时间长
4级
每天均有症状，并且症状发作间隔短
5级

当天腹胀不适程度

无症状
1级

可感觉到，但可耐受
2级
中度，干扰正常的活动
3级
影响正常工作
4级
严重影响正常工作
5级
对大便情况的满意度
满意
1级

尚且满意
2级
不满意，但可耐受
3级
影响正常生活
4级
严重影响正常生活
5级
肠道症状对生活的困扰
完全不影响
1级

有时会影响
2级
经常影响
3级
严重影响
4级
完全无法进行正常的工作生活
5级
注： 问题1-5 每项满分均为 100 分， 选项 A-E 得分依次递进 20 分， 最后计算该问卷总分。
*IBS-SSS 肠道症状严重程度分级： 轻度：75-175 中度：175-300 重度：> 300

2. IBS生活质量评分-QOL
u 我因为肠道问题影响情绪
1．感到无助
□无□轻度□中度□重度□很重
2．感觉自己失去控制
□无□轻度□中度□重度□很重
3．感觉生活少有乐趣
□无□轻度□中度□重度□很重
4．感到沮丧
□无□轻度□中度□重度□很重
5．感觉自己被孤立
□无□轻度□中度□重度□很重
6．感到愤怒
□无□轻度□中度□重度□很重
7．感到容易被激怒
□无□轻度□中度□重度□很重
8．感觉生活以肠道问题为中心
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我因为肠道问题影响日常活动
9．因在厕所里所花的时间而感到困扰
□无□轻度□中度□重度□很重
10．感觉自己碌碌无为
□无□轻度□中度□重度□很重
11．避免充满压力的环境
□无□轻度□中度□重度□很重
12．避免重体力活动
□无□轻度□中度□重度□很重
13．很难进行长途旅行
□无□轻度□中度□重度□很重
14．担心自己会大便失禁
□无□轻度□中度□重度□很重
15．不得不靠近厕所
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我感觉肠道问题影响个人形象
16．自觉肥胖
□无□轻度□中度□重度□很重
17．认为自己可穿的衣服很有限
□无□轻度□中度□重度□很重
18．感觉自己不干净
□无□轻度□中度□重度□很重
19．感觉自己迟钝
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我因为肠道问题担心身体健康
20．感觉自己容易生病
□无□轻度□中度□重度□很重
21．害怕肠道问题会加重
□无□轻度□中度□重度□很重
22．害怕自己不能解出大便
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我因为肠道问题而注意饮食
23．不得不关注自己的食量
□无□轻度□中度□重度□很重
24．关注自己所吃食物的种类
□无□轻度□中度□重度□很重
25．因不能吃自己想吃的东西而有挫败感
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我感到肠道问题影响他人对我的看法
26．因体味而感到很尴尬
□无□轻度□中度□重度□很重
27．感到自己惹怒了他人
□无□轻度□中度□重度□很重
28．担心人们认为我夸大症状
□无□轻度□中度□重度□很重
29．感觉没有人的理解自己的肠道问题
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我因为肠道问题影响性生活
30．性生活障碍
□无□轻度□中度□重度□很重
31．感觉性欲减退
□无□轻度□中度□重度□很重

u 我因为肠道问题影响人际关系
32．当谈到自己肠道问题时感觉不自在
□无□轻度□中度□重度□很重
33．很难与陌生人相处
□无□轻度□中度□重度□很重
34．与亲朋好友的关系恶化
□无□轻度□中度□重度□很重

3. 大便性状评分

恩赐调查表

请以祷告、诚实的心回答下列问题：
1. 你是否擅长于在公众场合演说、谈话？
2. 你是否喜欢钻研圣经并以此为乐？
3. 你是否喜欢分担别人情绪上或其他的个人问题？
4. 你是否比别人迅速知道当如何面对某一突发场合？
5. 你是否一个当机立断的人？
6. 当你知道某人有需要时，你会立刻采取行动帮助他吗？
7. 你是否情愿用钱帮助人，多过用劳力的帮助？
8. 你喜欢探望老、弱、病人吗？
9. 你是否能够相信一些别的基督徒较难相信或接受的事情？
10.有无人称赞过你能够把事情的是非曲直分得很清楚？
11.你是否具有向未信主作见证的愿望？
12.你喜欢唱歌吗？
13.当有不对的情形之时，你是否有一个负担要指出不对之处，以图改正？
14.你喜欢解答问题吗？
15.别人喜欢向你请教该如何面对自己的难题吗？
16.你喜欢应用圣经的说话，多过单单去明白圣经的话语？
17.你是否觉得有责任帮别人作决定？
18.你是否感觉到有负担帮助别人到更成功的地步？
19.你知道别人有需要时，是否立刻想到送他一些金钱？
20.当你知道某人住在医院里，你会想到去探望他鼓励他吗？
21.有人对说某些事情是不可能的，你会仍然坚信神会成就吗？
22.你能够对一个人，或许只是普通朋友，正确洞识他的意念吗？
23.你喜欢向未信者分享见证、分享福音，多过教导、训练基督徒吗？
24.你会弹奏乐器吗？
25.在小组讨论中，你是一个多发表意见的人吗?
26.当你听到一个问题或一个难题，你是否急于找寻、发表答案？
27.你喜欢与一个人倾谈他的问题，多过把这个人转介给别人去帮助吗?
28.当别人遇到困难，他们是否喜欢跑来咨询你的意见？
29.当你给别人指示或指引的时候，你是否感到你责任重大，当顾全后果？
30.你觉得你是一个副手多过是一个领袖吗？
31.你有无寻找、打听那里需要捐献吗？
32.在患病受苦的人面前，你能否仍然有喜乐的见证？
33.你通常反对那些说「这件事不可能成功」的人吗？
34.你是否时常留意到有些人所说的出乎撒旦，后来又证实你判断正确？
35.你是否能够自然地与别人谈福音？
36.你是否常被邀请带领游戏？
37.当你用圣经指出别人的错处（行为上或教义上）时，别人是否立即心里受责？
38.别人是否留意，甚至称赞你能够完满地解释信仰上的难题？
39.当你去鼓励一个正在受苦难、试练的人之后，是否得到很大的喜乐?
40.你是否时常留意到圣灵微小的声音？
41.你喜欢指导别人，甚至替别人作决定吗？
42.你有负担帮助一个人做事，使他能够专心做更重要的工作吗？
43.你对一些有经济需要的人，会不假周详考虑，就给于金钱上的帮助吗？
44.对那些受苦的人，你能否轻易与他们交谈，并掌握到他们的问题？
45.你是否能够在清楚的凭据或指示来到之前，就踏上前路？
46.你是否喜欢估量别人所说的是对是错？
47.你作见证的时候，是否出于自然多过于出于责任感？
48.你喜欢向报刊投稿吗？
49.你与别人分享神的说话时，有无想过要给听者一些挑战或激励？
50.有无人表示过很欣赏你讲解圣经？
51.对一些情绪低落、灰心失望的人，你能够宽然相处，并给于帮助吗？
52.有无人称赞过你所作过的一个或多个决定是最好的，对众人都有好处？
53.当你领导一个小组或组织时，是否时常挂记着要作的决定？
54.你是否抱着这个态度：如果我有能力的话，我要帮助普天下有需要的人？
55.你奉献施予的时候，有无感到极大的喜乐，不论受施者反应如何？
56.你有无经常想念如何帮助那些受苦的人？
57.在困难环境中，你是否毫不迟疑的信靠神？
58.当别人（信徒）犯过而不自知时，你是否感到在神面前你有责任纠正？
59.有无人曾经说你有传福音的恩赐？
60.你喜欢给小孩子讲圣经故事吗？
61.有无人告诉你，你能够清楚传达神的说话？
62.常有人找你问圣经中的难题吗？
63.当人有个人或情绪问题时，你心中是否戚戚然？
64.当你忠告他人时，你是否着重告诉他「怎样做」多于「为什么」这样做？
65.众人是否都依赖你作重要决定？
66.每做一件事时，你是否想到别人会得帮助，而不是单单去做？
67.当你给某人或某事捐助时，你是否极力避免让别人知道？
68.你喜欢经常探望一些在病痛中的人吗？
69.有无一些基督徒告诉你「你能够在任何艰苦的环境中信靠神」？
70.是否多人问你「某某人所说的究竟对不对」？
71.你有无积极地寻找机会为主作见证？
72.你喜欢设计海报吗？
73.你是否经常找圣经的话语来支持你的行动？
74.你喜欢解释一节圣经而非单单引它吗？
75.你喜欢听别人倾诉他的问题？
76.有无试过因你一句话语，一个僵硬的局面得以结束？
77.你喜欢把事情标准化，多过把它们个别处理吗？
78.有人请求你帮忙时，你感到很不容易拒绝吗？
79.你施予钱财给人时，你不期望对方说感激的话，是吗？
80.当你伤害别人时，你很快便发觉，并且急于道歉，是吗？
81.有人沮丧失望时，你深觉得要对他说「信靠神罢！」是吗？
82.你有负担揭开异端的错谬，让人知所防范，免入歧途吗？
83.你有提名为未信主的人祷告吗？
84.你懂得电器或土木等的维修吗？
85.你是否喜欢直接讲述圣经的真理多过仔细解释？
86.你是否喜欢把思想归类、系统化？
87.当你知道有弟兄「跌倒」，你会立刻去帮助他吗？
88.当你辅导别人，给别人意见时，是否意识到你要把对方引到神那里？
89.你有无推动别人工作的能力？
90.你是否乐意做一些别人多不屑做的工作？
91.你体会到奉献金钱是教会事工重要的一环吗？
92.你是否不易接受别人忧伤的光景所挫，反而会问「我当如何帮助他」？
93.你见过神在你身上成就奇事、大事吗？
94.你能够指出任何一个异端的三种错误吗？
95.当你和不信主的人谈话时，会刻意找机会向他介绍基督的救恩吗？
96.你喜欢打扫清洁地方吗？

1
13
25
37
49
61
73
85

先知讲道
2
14
26
38
50
62
74
86

教导
3
15
27
39
51
63
75
87

劝化
4
16
28
40
52
64
76
88

智慧言语
5
17
29
41
53
65
77
89

治理
6
18
30
42
54
66
78
90

帮助人
7
19
31
43
55
67
79
91

施舍
8
20
32
44
56
68
80
92

怜悯
9
21
33
45
57
69
81
93

信心
10
22
34
46
58
70
82
94

辨别
11
23
35
47
59
71
83
95

传福音
12
24
36
48
60
72
84
96

才能

受评估人：
评估人 ：

取自卢家馼，「华人教会增长路向」证道出版。
二、EORTC QLQ‐BR23
请您回忆您是否经历过这些症状或问题的程度，并在相应的数字上划“√”

在过去的1周内：
没有
有一点
较多
很多
1.您口干吗?
1
2
3
4
2.饮食和饮料的味道与平常相比有不同吗?
1
2
3
4
3.您的眼睛疼痛、难受、流泪吗?
1
2
3
4
4.您脱发吗?
1
2
3
4
5.如果您有脱发，脱发使您烦恼吗?
1
2
3
4
6.您感到病了或不舒服吗?
1
2
3
4
7.您的面部发红发烫吗?
1
2
3
4
8.您头痛吗?
1
2
3
4
9.由于疾病或治疗，您感到身体的吸引力下降了吗?
1
2
3
4
10.由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?
1
2
3
4
11.您看自己的裸体困难吗?
1
2
3
4
12.您对自己的身体不满意吗?
1
2
3
4
13.您为自己未来的健康担忧吗?
1
2
3
4

在过去的4周内:
14.您在性方面有多大的兴趣?
1
2
3
4
15.您在性方面的积极主动性有多大(经常有性生活吗)?(伴有性生活或不伴有性生活?)
1
2
3
4
16.如果您有性生活，性生活给您带来多大程度的快乐?
1
2
3
4

在过去的一周内：
17.您手臂或肩膀疼痛吗?
1
2
3
4
18.您手臂或手肿胀吗?
1
2
3
4
19.您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?
1
2
3
4
20.您患侧乳房区域疼痛吗?
1
2
3
4
21.您患侧乳房区域肿胀吗?
1
2
3
4
22.您患侧乳房区域过度敏感吗?
1
2
3
4
23.您患侧乳房区域皮肤有问题(如瘙痒、干燥、脱屑)吗?
1
2
3
4