企业八大危险作业申请表格式.doc

吊装地点

吊装工具名称

吊装人员

特殊工种作业证号

安全监负护人

吊装指挥(负责人)

作业时间
自 年 月 日 时 分至 年月 日 时分
吊装内容

起吊重物质 量(t)

危害辨识：
安全措施（执行背面）
项目单位安全部门负责人（签字）：
项目单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
有关管理部门审批意见：

有关管理部门负责人：（签字） 年 月 日
表A1-1吊装安全作业证（正面）

表A1-2吊装安全作业证背面的安全措施
序号
安全措施
打√
1
作业前对作业人员进行安全教育

2
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽 不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施

3
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内

4
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品

5
应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号

6
在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场

7
夜间作业要有足够的照明

8
室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业

9
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具保证安全可靠

10
应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥

11
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准

12
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离

13
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准

14
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装

15
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装

16
超负荷或重物质量不明，不准吊装

17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

18
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装

19
安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行

20
吊装作业，遵守该定型机械的操作规程

21
作业过程中应先用低高度、短行程试吊

22
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员

23
作业完成后清理现场杂物

24
吊装作业人员持有法定的有效的证件

25
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。

26
起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围

27
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

28
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

29
作业高度和转臂范围内，无架空线路

30
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯

31
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器

32
现场夜间有充足照明：A：36V、24V、12V防水型灯B.：36V、24V、12V防爆型灯

33
作业人员已佩戴防护器具

34
补充措施

表 A2-1动火安全作业证
单位 编号
动火地点
动火人:
动火方式
动火时间 年 月 日 时 分始至年 月 日 时 分止
动火作业负责人
动火分析时间
年 月 日 时
年 月 日 时
年 月 日 时
采样地点

分析数据

分析人

危害识别

安全措施

动火安全措施
编制人

动火部位负责人

监火人

动火初审人

动火审批人

特殊动火会签
动火前岗位当班班长验票签字：

表A3-1动土安全作业证（正面）
编号

申请单位

申请人

作业单位

作业地点

电源接入点
电压
填 写 人

作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 间 时 分
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：

项目负责人： 年 月 日 时 分
危害辨识：

安全措施(执行背面)：

作业负责人：年 月 日 时 分
作业地段
负责人意见:

负责人：年 月日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

总图负责人意见：
年 月 日 时 分
完工验收检查

签字：年 月日 时 分
表A3-2动土安全作业证（背面）
序号
安全措施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育

2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证

3
地下电力电缆已确认保护措施已落实

4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6
已按作业方案图划线和立桩

7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并 派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9
已进行放坡处理和固壁支撑

10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯

14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。

15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记

表A4-1断路安全作业证
编号 第联
申请单位

作业单位

断路时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 间 时
断路原因

断路地段示意图：

断路申请单位应采取的安全措施：

断路申请单位负责人（签字）：
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
完工验收：

断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）：

表A4-2断路作业通知单
编号
申请单位

作业单位

断路时间
自 年 月 日 时 至 年 月 日 间 时
断路原因

断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：

年 月 日
接受单位负责人（签字）：

年 月 日

表A5-1 高处安全作业证（正面）
编号

申请单位

申请人

作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 间 时 分
作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

作业单位

作业人

危害辨识：

安全措施(执行背面)：

作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并好做监护
监护人
签字：
年 月 日 时
作业单位负责人意见

签字：年 月日 时 分
审核部门意见

签字：

签字：

签字：
审批部门意见

签字：

签字：

签字：
完工验收人

签字
年 月 日 时 分
表A5-2高处安全作业证（背面）
序号
高处作业安全措施
打√
1
作业人员身体条件符合要求

2
作业人员着装符合工作要求

3
作业人员佩戴合格的安全帽

4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用

5
作业人员携带有工具袋

6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩 B.空气呼吸器

7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

8
垂直分层作业中间有隔离设施

9
梯子、绳子符合安全规定

10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12
采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯

13
30米以上高处作业配备通讯、联络工具

14
补充措施

14
其他

表A7盲板抽堵安全作业证
生产车间（分厂）： 编号：
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽

盲板位置图：

编制人： 年 月 日：
安全措施：

生产车间（分厂）负责人： 年 月 日
盲板抽堵作业单位确认意见：

作业单位负责人： 年 月 日
审批意见：

批准人： 年 月 日
表A8受限空间安全作业证
生产车间（分厂）： 编号：
受限空间所在单位负责项目栏
受限空间所在单位：
受限空间名称：
检修作业内容：
受限空间主要介质：
作业时间： 年 月 日 时起至 年 月 日 时止
隔绝安全措施：

确认人签字：
负责人：
年 月 日
作业单位负责项目栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
作业安全措施(包括抢救后备措施)：
负责人：
年 月 日
采样分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量

分析标准

分析数据

审批意见：

批准人： 年 月 日

表A6临时用电安全作业证
编号

申请单位

申请人

作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 间 时 分
作业地点

作业内容

电源接入点

电压

作业单位

作业人

危害辨识：

安全措施：

作业单位现场负责人：
监护人职责
检查安全措施是否完全落实到位，并好做监护
监护人
签字：
年 月 日 时
作业单位负责人意见

签字：年 月日 时 分
审核部门意见

签字：

签字：

签字：
审批部门意见

签字：

签字：

签字：
完工验收人

签字
年 月 日 时 分

员工离职申请表
填表日期：
姓 名

性 别

公司任职工龄

车间

职 务

上班截止日期

离职类别
□辞职 □辞退 □除名 □自动离职 □合同到期 □其它
离职需知会 相关部门
□ 人力资源部□财务部□总经理办公室□其它部门
申请离职日期

核准离职日期

离职原因
签名：
部
门
审
批
车间主任意见：

签名：

管理层约谈审批
总经理批复
签名：
签名：

《员工离职工作交接表》
姓名

部 门

职务

职 务

性别

籍贯

入职日期

离职日期

联系

序号
承办
部门
办理事项内容
办理状况
承办员签章
一
直
属
部
门
1、工作事物交接。
已□未□

2、个人保管使用工具交接。
已□未□
3、交还相关重要文件与资料。
4、离职人员计算机系统作业。
5、移交员工离职申请表。
已□未□
已□未□
已□未□
二
财
务
部
门
1、公司个人借款归还。
已□未□

2、应收帐款催收。
已□未□
3、同事借款代还。
已□未□
4、应付帐款处理。
已□未□
5、薪资结清。
已□未□
三
人
事
部
门
1、办公室钥匙归还。
已□未□

2、收回聘用合同、保密协议
已□未□
3、是否申请离职证明。
已□未□
4、财务借支及毁损公物之调查。
已□未□
5、薪资扣款计算。
已□未□
6、住宿办理退舍。
已□未□
四
综
合
部
门
1、公司物品归还。
已□未□

2、车辆钥匙及相关证件归还。
已□未□
3、借用公司器材归还。
已□未□
4、交还领用办公用品。
已□未□
5、计算机及相关使用设备缴还。
已□未□
6、其它。
已□未□
五
备注 :

部门经理
财务经理
人事经理
离职申请人

附注：一、凡员工辞职、留职（资）停薪、退休、离职等均应亲自办理离职手续，有特别情事者，得指定代理人代为办理，但所有一切责任仍由原移交人负责。
二、离职人员应将经管之公文、公物、公款全部缴清，如有借用公有财物均应一并缴回，否则视为未办完离职手续，如有拒不移交、交待不清、虚伪、漏报、使公司蒙受损失等情事时，应负责赔偿并得依法追究。
三、本表手续未完成即行离职，视为未办完离职手续。

特种作业申请表
填表日期： 年 月 日
申请单 位

申 请 人

联系

施工单 位

施工方负责人

施工方监护人

作业地点

委外施工部门现场监护人

动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊； □气割/焊； □氩弧焊； □砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间
年 月 日 时分起至月 日 时 分止
作业说明

作业要求
1.作业人员是否具备有效的特种作业证。有□ 无□。
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。 有□ 无□。
3.作业人员是否会用灭火器。会□ 否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。
5.地面应作防护措施，现场要有人员监护，防止无关人员进入。有□无□。
安全注意事項(由申請部门/施工方认真核实)
1. 谨记电焊作业“十不烧“原则:1.未取焊工特殊作业证不烧，2.高危险场所和重要场所未经批准不烧；3.不了解焊地点周围情况不烧，4.不了解焊接物内部情况不烧；5.装过易燃易爆品的容器未彻底清理不烧；6.用可燃材料装修装饰的部位不烧；7.密闭和有压力的容器管道不烧；8.焊接部位旁有易燃易爆品不烧；9.附近有明火作业相抵触的作业不烧；10. 禁火区内未办理动火审批手续不烧.
2. 作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3. 施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4. 在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
5. 气焊作业时气瓶必须直立、固定有防震圈、且氧气瓶与乙炔氧瓶间距应不小于5米二者与动火作业地点均不小于10米并不准在烈日下曝晒，环境温度不得超过40摄氏度。
6. 《特种作业（动火）申请表》有效时间为八小时，如超过八小时需重新申请审批；如未按安全操作要求进行施工作业的，公司相关负责人、安全检查人员有权制止让其暂停工，达到要求安全防护措施后方可重新恢复施工作业。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准

签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名： 日期：
□同意
□不同意；理由
签名： 日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。