非计划拔管评估表.doc

非计划拔管评估表正式版

山东省千佛山医院
住院病人非计划性拔管风险评估表
项目
标准
评
分
评估日期

年龄
≥70岁‚＜5岁
1

高危导管

气管插管/切开
3

脑室引流管
3

心包引流管
3

胸腔引流管
3

T管引流管
3

动脉插管
3

专科高危导管
5

非高危导管

导尿管
1

鼻胃（肠）管
2

盆/腹引流管
2

胃肠减压管
2

深静脉置管
2

PICC
2

造瘘管
2

专科非高危导管
2

意识状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5

管路刀口
未缝线固定，局部多汗、渗血或分泌物多
2

评估总分

无风险
1-3

低风险
4-6

高风险
≥7

评估人签名

效果评价：发生非计划拔管
是

否

护士长签名

病区床号姓名住院号
一、评估时机和频次
1、首次评估： 新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。
2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。
3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。
二、非计划性拔管预防护理措施
1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。
2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密
3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。
4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。
5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。
6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。
7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；
8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；
9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
10、严格床头交接班，班班交接。
11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。
12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。
2021年4月份7月份非计划拔管根因分析
一患者因素
躁动与意识障碍
神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果显示意外拔管事件中76．36％发生在夜间。夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管
不配合治疗和护理
神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。
疼痛、不适
气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感,留置胃管者可有咽部肿痛、恶心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感,
护理观察不到位
清晨、中午、夜间等人员少的时段容易UEX,可能与这几个时段护士只有1~2名，对患者的巡视观察不够有关.
二医疗护理操作疏忽
部分护士对防止计划性外拔管经验不足,护理操作时：如更换体位，搬动患者时未能妥善固定好导管，动作过猛，致导管脱出.
三导管管理方面的因素
1导管的材质、粗细、软硬度等不同对患者造成的不适感不同；
2管道的交接和检查工作不严
3导管固定欠稳,临床导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、气管插管的导管胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢;扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落;中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至病人活动时在较强的外力作用下脱出.
4镇静、约束不当
对烦躁不安或意识不清的患者没有合理运用镇静剂。对烦躁或有拔管倾向的高危病人，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取有效的肢体约束或因约束捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使病人解开约束带自行拔管。
拔管防范
1加强宣教
1采取有效的沟通方式，比如通过手势,纸笔的交谈，了解患者的心理，消除患者恐惧、紧张的心理，将呼叫器放置在患者易触到的地方，以增强安全感。
2做好患者及陪护的知识宣教,反复强调意外拔管造成的伤害和不良后果，并指导患者及家属配合管道管理的方法。
3规范护理工作建立非计划性拔管应急流程及登记本。有针对性的制定交接班制度
4规范护士操作常规。约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。对科室发生的每一例非计划性拔管均作讨论，分析脱管原因，改进操作流程。如：有人工气道的患者，把握吸痰指征，适时吸痰，是保持气道通畅,避免喉痉挛、痰痂阻塞易引起患者缺氧、烦躁等不适而自行拔管；进行护理操作如：翻身、移动患者时，要妥善安置各种管道，避免管道被拉出。对于躁动患者，在搬运和翻身时一定要约束好患者后再进行其他护理操作.
5根据病情合理用药
镇静治疗,对躁动或意识不清的患者，如正确应用地西泮、氯丙秦、力月西等。以减轻患者的不适，缓解焦虑、恐惧等一些负性、不愉快的情绪。
6选择合适的管道，改进固定方法1选用材质柔软、管径细的新型材料，增加患者的舒适度.
7根据病人的身高、体型选择管道的型号，确定插管深度
8加强巡视，加强重点时段管理，尤其应增加夜间巡视次数,对于有拔管危险的患者及曾经拔管患者,在病人床头悬挂“防管道滑脱”等安全警示牌，随时提醒家属、陪护人员、医务人员时刻防范UEX的意外发生。加强对病人评估，包括年龄、意识状态、心理状态、耐受状况、导管位置、深度、固定情况、既往有无自行拔管经历等.每班记录留置管道深度，注意观察标记的变化，及早发现管道是否脱出。

非计划拔管危险因素评估表

项目
评分标准
6
4
3
2
1
管道类别

I类导管
II类导管
III类导管
胸管
口鼻插管
气管切开导管
脑室引流管
动静脉插管
术后胃管及营养管
腹腔双套管
引流管
负压球
深静脉导管
三腔管
造瘘管
T管/胃胆管

胃管
鼻饲管
尿管

意识状态
重度烦躁
中度烦躁

轻度烦躁或意识不清

其他
不配合或拒绝治疗
幼儿<7周岁
老年人>65周岁

有呃逆、呛咳
注：

1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS 评分〈—2分,则评分为0。
2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分〈 8分，有发生导管滑脱的可能;中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：评分12>分，随时会发生导管滑脱。
3、评估时机:入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行首次评估；高兴危每班评估，中危每天评估，低危每周评估2次； 患者管道数量、病情发生变化时随时进行评估。
4、危险人群，应拜访“防管道滑脱”标识，并采取预防措施， 观察各管路通畅情况，做好护理记录。

新泰市人民医院
非计划性拔管风险评估表
科室： 床号: 患者姓名： 住院号： 入院时间:
评估内容
分值
评估日期

年龄
①≥70岁②＜5岁
1

非高危导管（Ⅱ类导管)
导尿管
2

鼻肠管
2

盆/腹引流管
2

胃肠减压管
2

深静脉置管
2

PICC
2

造瘘管
2

专科非高危导管
2

高危导管
（Ⅰ类导管
气管插管/切开
3

脑室引流管
3

心包引流管
3

胸腔引流管
3

T管引流管
3

动静脉插管
3

专科高危导管
5

意识
状态
烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍
5

管路
刀口
粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多
2

评估总分

评估人签字

填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。
（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估
（二）再次评估：1。对评估存在低风险患者,每周至少评估1次；存在中风险患者,每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次.有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估,如置管后、手术后、拔管后等；2。转病区后3.发生非计划性拔管事件后。
护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者,我理解并知晓，签字为证。
患者/家属签字： 日期：

干预措施及效果评价
风险分级
干预措施
无风险或低风险
＜6分
标准预防性干预措施
1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性
2。每班观察导管位置、深度及固定情况
3.保持导管的通畅,避免扭曲、打折或堵塞
4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录
5。密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况
6.导管标识是否规范
7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等
8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教,评估并记录患者和家属的接受情况
高风险
≥6分
预防性干预措施
1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施
2.在床头牌做明显标记
3.实行床头接交班
4。每小时巡视 1 次
5。如患者神志障碍，必要采取适当有效约束
6.注意观察约束部位皮肤情况
预防护理措施
（一）警示标识:评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预 防非计划性拔管警示标识。
（二）有效固定:导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性;避免导致器械相关性压疮；操作便利; 患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性 下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时,应及时更换。
（三）导管标识：建议高 危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识.标识放置及填写：患 者置管后,应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识 贴上填写管道名称、日期,常规贴于距离各管道末端 5~10cm 处，如标 识出现污染或破损，应及时更换。
（四)常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视”（包括:依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上,在床边或其它醒 目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班;每小时巡视一次。
（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性,保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知晓 相关内容并配合。
（七）合理用药、有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂,并关注镇静剂评估指数,选择合适镇静方案, 达到理想的镇静水平.
效果评价
评估情况: □符合 □不符合 预防措施： □落实 □未落实
结 果: □发生 □未发生 护士长签字： 日期:
效果评价
评估情况： □符合 □不符合 预防措施： □落实 □未落实
结 果: □发生 □未发生 护士长签字： 日期:
注：护士长应每周进行效果评价一次。