医院新技术新项目申报表.doc

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xxxxxxx医院新技术新项目申报表申报时间年月日技术项目名称计划完成时间年月日至年月日技术水平（以√表示）国际□国内□省内□室内□院内□ 项目负责人科室意见协作科室或单位无□有□（选择“有”时填写下列内容）单位或科室名称协作职责项目负责人及主要研究人员情况姓名性别年龄学历职务/职称专业方向培训经历项目安排项目完成情况申报例数技术委员会审批例数外请专家完成，项目组人员协助例数专家现场指导，项目组独立完成例数项目组独立完成技术成熟例数医务科意见年月日技术委员会审核意见年月日伦理委员会意见年月日 Xxxxxxxx医院新技术新项目完成首例报告表项目名称责任科室参加科室项目负责人患者姓名性别年龄住院号联系现住址临床诊断手术名称术者一助二助三助外请专家姓名性别年龄职称/职务现从事专业所在单位适应症禁忌症疗效判定并发症有□无□ 发生并发症的原因及改进措施：医务处审核意见：继续□ 终止□ 年月日新技术新项目进度调查表年月日项目名称责任科室项目负责人首例完成时间首例病案号已开展病例数占计划完成例数比例技术项目开展情况汇报（完成例数、质量与安全、疗效评估、费用）：该项目是否继续进行项目负责人签字医务处意见年月日技术委员会意见：年月日 Xxxxxxxx医院院新技术新项目验收申请表项目名称项目负责人完成科室参加科室项目首创单位及时间国内首用单位及时间科室引进项目时间年月日独立应用时间年月日专家指导完成病例数独立完成病例数死亡例数独立完成10例病历号等级自评 1、填补国内空白2、填补省内空白3、填补市内空白4、填补院内空白新技术特点及技术性能指标项目可行性报告： 1、该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标； 2、项目组人员培训情况； 3、该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境； 4、诊疗规范、操作规程； 5、风险评估及防范措施； Xxxxxxxx医院院新技术新项目终止报告表项目名称责任科室项目负责人新技术新项目终止原因：项目负责人签名：科主任签名：年月日年月日医务处意见：年月日技术委员会意见：年月日对引进的新技术科室有无改进有□无□ 技术改进说明：疗效的判定与评价及科室产生的社会和经济效益说明：存在的问题和改正意见：验收结论专家组长签名：年月日医务处意见：签名：年月日主管院长意见：签名：年月日榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。三、申报科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺： 1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。科室负责人签名：年月日榆林市中医医院新技术、新项目准入审核登记表申请科室：申报时间：2021年月批复时间：2021年12月申请科室意见：科主任签名：年月日设备科意见：科主任签名：药剂科意见：科主任签名：伦理管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日科教科审核意见：科教科科长签名：年月日主管院长审核意见：院领导签名：年月日注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期： 2021年月项目开展时间： 2021年1月项目评价时间： 2021年6月目前情况新技术新项目的医疗安全性很好好一般差新技术新项目的医疗质量很好好一般差临床疗效显效有效无效专科特色突出一般无社会经济效益好良好一般有无不良反应有无有无处理措施有无存在问题改进措施榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期： 2021年月项目开展时间： 2021年1月项目评价时间： 2021年12月目前情况新技术新项目的医疗安全性很好好一般差新技术新项目的医疗质量很好好一般差临床疗效显效有效无效专科特色突出一般无社会经济效益好良好一般有无不良反应有无有无处理措施有无存在问题改进措施榆林市中医医院新技术、新项目转为成熟技术申请表项目名称起始时间年月日已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级市级院级实施例数安全性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见（安全性、临床效果与经济效应）签字：科教科审核意见主管院长意见备注临床病历资料住院号姓名性别年龄疗效费用南康区中医院新技术、新项目申报表项目名称申请科室申报负责人申报日期南康区中医院制填写说明 · 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。 · 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。 · 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 · 申报科室应如实填写，不够可另附页。 · 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。南康区中医院新技术申请表科室申请日期批准日期实施日期项目名称性质（√） 1、填补国内空白 2、填补省内空白 3、填补市内空白 √填补院内空白关键词项目完成人技术原理（包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等）本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值（包括该项技术应用时间、范围、经济性等）可行性论证报告技术项目风险性技术、项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件申请开展该项新技术的科室的承诺科室负责人签名：年月日申请科室意见：科主任签名年月日伦理管理委员会审核意见：委员会主任签名：年月日医务科审核意见：医务科科长签名：年月日院领导审核意见：院领导签名：年月日六、需提供的材料 1.知情同意书。 2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。 3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。南康区中医院新技术、新项目全程追踪管理表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期：年月日实施时间：年月日实施方法及内容目前情况新技术新项目的医疗安全性很好好一般差新技术新项目的医疗质量很好好一般差完成病例数住院号姓名性别年龄疗效费用存在问题改进措施评价指标评价结果填报时间：年月日南康区中医院新技术、新项目转为成熟技术申请表项目名称起始时间已实施时间个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级县级院级实施例数安全性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见（安全性、临床效果与经济效应）签字：医务科审核意见主管业务院长意见备注

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