四川省建设工程项目监理工作质量检查标准监理单位及相关单位用表.doc

四川省建设工程项目监理工作质量检查标准监理单位及相关单位用表正式版

监理单位及相关单位用表

D.1 监理单位用表
表 D.1.1 总监理工程师任命书

致：
工程名称：

（建设单位）
编号：

兹任命

（注册监理工程师注册号：

）为我单位

项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、

主持项目监理机构工作。

附件：（1）身份证复印件
（2）注册证书复印件

监理单位（印章）

法定代表人（签字）：

年

注：本表一式三份，建设单位、施工单位、项目监理机构各一份。

78

月

日

表 D.1.2 项目监理机构印章使用授权书

致：
工程名称：

（建设单位）
（施工单位）
（其他有关单位）
编号：

根据与
（建设单位）签订的
工程项目《建设工程监理合

同》，我单位成立
项目监理机构，为了便于项目监理机构施工现场工作的开展，决定

于

年

月

日起启用项目监理机构印章。该项目监理机构印章仅用于项目监理机构施

工现场发文、分部工程以下的验收及相关工程文件资料，用于分部工程（含分部工程）以上的验收及
签证、经济合同无效。

该项目监理机构印章授权截止日期为监理合同终止之日或施工现场监理工作全部完成之日。

印章模

监理单位（印章）
法定代表人（签字）：

年

月

日

注：本表一式多份，建设单位、施工单位、其他有关单位、项目监理机构各一份。

79

表 D.1.3 监理规划

工程

监理规划

（第

版）

主要内容
工程概况
监理工作范围、内容、目标
监理工作依据
监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责
监理工作制度
工程质量控制
工程造价控制
工程进度控制
安全生产管理的监理工作
合同与信息管理
组织协调
监理工作设施

总监理工程师（签字）：

单位技术负责人（签字）：

监理单位（印章）：

编制日期：

年

月

日

80

表 D.1.4 监理实施细则

工程

监理实施细则

（第

主要内容
专业工程特点
监理工作流程
监理工作要点
监理工作方法及措施

专业监理工程师（签字）：

总监理工程师（签字）：

项目监理机构（印章）：

版）

编制日期：

年

月

日

81

表 D.1.5 工程开工令

致：
工程名称：

经审查，
编号：

（施工单位）

工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开

始施工，开工日期为：

年

月

日。

附件：工程开工报审表（编号：

）

项目监理机构（印章）

总监理工程师（签字、执业印章）：

年

月

日

注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。
82

表 D.1.6 旁站记录

工程

旁站记录

（第

主要内容
日期及气候
旁站的关键部位或关键工序
旁站起止时间
施工情况
发现问题
处理情况

总监理工程师（签字）：

项目监理机构（印章）：

册）

年

月

日至

年

月

日

83

续表 D.1.6 旁站记录

84日期及气候

施工单位

旁站的关键部位
或关键工序

旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
施工情况：
发现问题：
处理情况：
备注：
旁站监理人员（签字）：
年 月 日

表 D.1.7 监理通知单（质量/安全）

工程名称：

致：

（施工单位）
编号：

事由：

内容：

要求：

项目监理机构（印章）

总/专业监理工程师（签字、执业印章）：

年

注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

85

月

日

表 D.1.8 监理日志

工程

监理日志

（第

册）

主要内容
天气和施工环境情况
当日施工进展情况
当日监理工作情况
当日存在的问题及处理情况
其它有关事项

总监理工程师（签字）：
项目监理机构（印章）：

年

月

日至

年

月

日

86

续表 D.1.8 监理日志

87日期
年 月 日
气温（℃）
最高

天气
上午

星 期
最低

下午

当日施工进展情况：
当日监理工作情况：
当日存在问题及处理情况：
其它有关事项：
专业监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）:

表 D.1.9 监理月报

工程

监理月报

（第

期）

主要内容：

本月工程实施情况

本月监理工作情况
本月施工中存在的问题及处理情况

下月监理工作重点

总监理工程师（签字）：

项目监理机构（印章）：

年

月

日至

年

月

日

88

续表 D.1.9 监理月报

本月工程实施情况：

本月监理工作情况：

本月施工中存在的问题及处理情况：

下月监理工作重点：

附件：有关统计表、图片等。

89

D.1.10 工程暂停令

致：
工程名称：

（施工单位）
编号：

由于

原因，现通知你方于

年

月

日

时起，暂停

部位（工序）施工，并按

下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构（印章）

总监理工程师（签字、执业印章）：

年

注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

90

月

日

表 D.1.11 工程复工令

致：
工程名称：

（施工单位）
编号：

我方发出的编号为

《工程暂停令》，要求暂停施工的

部位（工序），

经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于

年

月

日

时起恢复施工。

附件：工程复工报审表（编号：

）

项目监理机构（印章）

总监理工程师（签字、执业印章）：

年

月

日

注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

91

D.1.12 监理报告（质量/安全）

致：
工程名称：

（主管部门）
编号：

由

（施工单位）施工的

部位（工序），存在质量

问题/安全事故隐患。我方已于

年

月

日发出编号为

的《监理通知单》/

《工程暂停令》，但施工单位未整改/停工。

特此报告。

附件：□监理通知单
□工程暂停令
□其他

项目监理机构（印章）

总监理工程师（签字、执业印章）：

年

月

日

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

92

表 D.1.13 工程款支付证书

致：
工程名称：

根据施工合同约定，经审核编号为
编号：

（施工单位）

《工程款支付报审表》，扣除有关款项后，同意支

付工程款共计（大写）

其中：

1.施工单位申报款为：

2.经审核施工单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：《工程款支付报审表》（编号：

（小写：

）及附件

）。

项目监理机构（印章）

总监理工程师（签字、执业印章）：

年

注：本表一式三份，施工单位、建设单位、项目监理机构各一份。

93

月

日

表 D.1.14 单位工程质量评估报告

工程

单位工程质量评估报告

主要内容：
工程概况
工程各参建单位
工程质量验收情况
工程质量事故及其处理情况
竣工资料审查情况
工程质量评估结论

总监理工程师（签字）：

单位技术负责人（签字）：

监理单位（印章）：

编制日期：

年

月

日

94

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

95工 程 概 况
工程名称

工程地址

工程规模

开工日期

竣工日期

施工许可证号

施工图审查号

建设单位

勘察单位

资质
等级

设计单位

施工单位

检测机构

地基处理、桩基础、
钢结构、预应力、幕
墙、装饰、设备安装
等子分部工程设计、
施工分包单位

总监理工程师

专业

证号

监理工程师

监理员

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

96地基与基础分部工程质量评估报告
监理期限

基础类型

工
程
建
设
过
程
中
质
量
控
制
情
况
（
工
程
监
理
检
查
内
容
及
情
况
）
原材料、构配
件检验

验槽、试桩等
地基处理

试块、试件检
测

防水层

检验批验收

质量控制文件
资料验收

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

97地基与基础分部工程质量评估报告
监理抽测
情况

发现问题及处
理结果

工程建设过程
中执行规范规
程标准情况

其它需要说明
的问题

基础分部工程
质量评估意见
监理单位（印章）
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字，执业印章）：
年 月 日

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

98主体结构分部工程质量评估报告
监理期限

结构类型

工
程
建
设
过
程
中
质
量
控
制
情
况
（
工
程
监
理
检
查
内
容
及
情
况
）
原材料、构配
件检验

试块、试件检
测

检验批验收

质量文件资
料验收

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

99主体结构分部工程质量评估报告
监理抽测
情况

发现问题及
处理结果

工程建设过
程中执行标
准规范规程
情况

其它需要说
明的问题

主体分部工
程质量评估
意见
监理单位（印章）
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字，执业印章）：
年 月 日

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

100建筑节能分部工程质量评估报告
监理期限

包括的子分部

监理检查
内容
检验批
质量验
收情况

质量文
件资料
验收情
况

发现问题
以及处理
结果

工程建设
过程中执
行规范规
程标准情
况

其它需要
说明的问
题

建筑节能
分部工程
质量评估
意见
监理单位（印章）
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字，执业印章）：
年 月 日

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

101装饰、屋面、设备安装分部工程质量评估报告
序号
名称
分项、子分部检查验收、质量文件资料验收情况及评估意见
1
装饰
装修
总监理工程师（签字）： 年 月 日
2
屋面
总监理工程师（签字）： 年 月 日
3
建筑给
排水及
供暖
总监理工程师（签字）： 年 月 日
4
通风与
空调
总监理工程师（签字）： 年 月 日
5
建筑
电气
总监理工程师（签字）： 年 月 日
6
智能
建筑
总监理工程师（签字）： 年 月 日
7
电梯
总监理工程师（签字）： 年 月 日
8
附属构
筑物
总监理工程师（签字）： 年 月 日
9
场坪绿
化
总监理工程师（签字）： 年 月 日

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

102子分部工程质量评估报告
监理期限

子分部名称

监理检
查内容
检验批
质量验
收情况

质量文
件资料
验收情
况

发现问
题以及
处理结
果

工程建
设过程
中执行
规范规
程标准
情况

其它需
要说明
的问题

子分部
工程质
量评估
意见
监理单位（印章）
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字，执业印章）：
年 月 日

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

103分部工程质量评估报告
监理期限

分部名称

监理检
查内容
检验批
质量验
收情况

质量文
件资料
验收情
况

发现问
题以及
处理结
果

工程建
设过程
中执行
规范规
程标准
情况

其它需
要说明
的问题

分部工
程质量
评估意
见
监理单位（印章）
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字，执业印章）：
年 月 日

续表 D.1.14 单位工程质量评估报告

注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

104单位工程质量评估意见
单位工
程质量
监理工
作总结

单位工
程质量
评估意
见
监理单位（印章）
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字，执业印章）：
年 月 日
附件：

表 D.1.15 监理工作总结

工程

监理工作总结

主要内容
工程概况

项目监理机构

建设工程监理合同履行情况

监理工作成效
监理工作中发现的问题及其处理情况

说明和建议

总监理工程师（签字）：

单位技术负责人（签字）：

监理单位（印章）：

编制日期：

年

月

日

105

续表 D.1.15 监理工作总结

106工 程 概 况
工程名称

工程地址

工程规模

开工日期

竣工日期

施工许可证号

施工图审查号

建设单位

勘察单位

资质
等级

设计单位

施工单位

检测机构

地基处理、桩基础、
钢结构、预应力、幕
墙、装饰、设备安装
等分部（子分部）工
程设计、施工分包单
位

工程实施概况

续表 D.1.15 监理工作总结

107项 目 监 理 机 构
序号
岗位
姓名
注册证书号
任职专业
任职起止时间

总监
理工
程师

总监
代表

专业
监理
工程
师

监理
员

辅助
人员

续表 D.1.15 监理工作总结

建设工程监理合同履行情况：

监理工作成效：

监理工作中发现的问题及处理情况：

说明和建议：

108

表 D.1.1 监理文件资料移交单

致：
工程名称：

我方现将

（建设单位）
编号：

工程项目监理文件资料移交给贵方,请予以审查、接

收。

附件：监理文件资料移交目录

项目监理机构（印章）

总/专业监理工程师（签字）：

年

审查意见：

建设单位（印章）

建设单位代表（签字）：

年

注：本表一式三份，建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

109

月

月

日

日

续表 D.1.1 监理文件资料移交单

110监理文件资料移交目录
序号
名 称
文件编号
文件日期
起止页
备注
第一卷 建设工程项目基本资料
1

2

…

第二卷 项目监理机构管理资料
1

2

…

第三卷 工程质量控制资料
1

2

…

第四卷 安全生产监理资料
1

2

…

第五卷 工程进度、投资控制及合同管理资料
1

2

…

移交人（签字）： 接收人（签字）：
年 月 日 年 月 日

D.2 施工单位用表
表 D.2.1 施工组织设计/(专项)施工方案报审表

致：
工程名称：

我方已完成
编号：

（项目监理机构）
工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，

请予以审查。

附件：□施工组织设计
□专项施工方案

□施工方案

施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：

专业监理工程师审查意见：
年
月
日

□同意
□不同意
□按以下主要内容修改补充

专业监理工程师（签字）：

总监理工程师审查意见：
年
月
日

□同意
□不同意
□按以下主要内容修改补充

项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：

年
审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案）：

建设单位（印章）
建设单位代表（签字）：
年

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。
111
月

月
日

日

工程名称：

表

工程开工报审表

编号：

致：

我方承担的

（建设单位）
（项目监理机构）
工程，已完成以下各项准备工作，具备开工条件，申请

于
年
月
日开工，请予以审批。

1、设计交底和图纸会审已完成
2、施工组织设计（方案）已审批签认
3、现场质量、安全生产管理体系已建立
4、管理人员已到岗
5、施工人员已按计划到位
6、施工机械设备已具备使用条件
7、主要工程材料已落实
8、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求

□
□
□
□
□
□
□
□

附：证明文件资料

施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：

年

审核意见：

项目监理机构（印章）
总监理工程师（签字、执业印章）：
年

审批意见：

建设单位（印章）
建设单位代表（签字）：
年

注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。

112
月

月

月
日

日

日

表 D.2.3 施工现场质量安全生产管理体系报审表

致：

工程名称：

我方已建立了

（项目监理机构）

编号：

工程的施工现场质量、安全生产管理体系，

经自查合格，请予以审查。

附：施工现场质量、安全生产管理体系审查记录表

施工单位项目部（印章）

项目经理（签字、执业印章）：

项目技术负责人（签字）：

年

审查意见：

项目监理机构（印章）

总/专业监理工程师（签字、执业印章）：
年

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

113

月

月

日

日

附表施工现场质量安全生产管理体系审查记录表

工程名称：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各留一份。
114

编号：项目
部主
要人
员
项目经理

技术负责人

土建负责人

安装负责人

专职质检员

专职安全员

现场
质量
管理
制度
项目
内容
监理审查情况
现场质量管理制度

□合格 □不合格
质量责任制度

□合格 □不合格
质量管理组织机构

□合格 □不合格
对分包单位的质量管理制度

□合格 □不合格
施工技术标准

□合格 □不合格
施工质量检验制度

□合格 □不合格
搅拌站及计量设备

□合格 □不合格
现场材料、设备存放与管理办法

□合格 □不合格
特种作业人员及上岗证书汇总表

□合格 □不合格
现场
安全
生产
管理
体系
报审
资料
安全生产规章制度

□合格 □不合格
安全责任制度

□合格 □不合格
安全生产管理组织机构

□合格 □不合格
对分包单位的安全管理制度

□合格 □不合格
安全生产操作规程

□合格 □不合格
安全技术交底

□合格 □不合格
安全生产教育培训制度

□合格 □不合格
主要管理人员安全考核合格证书

□合格 □不合格
安全施工措施

□合格 □不合格
技术负责人（签字）:
项目经理（签字）：
年 月 日
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
年 月 日

工程名称：

表

施工机械、设施报审表

编号：

注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

115致： (项目监理机构)
根据已审批的施工组织设计、专项施工方案和工程施工进度的需要，本工程拟安装下列施工机械、
设施，现将相关资料报上，请予以审查。
附件：1、特种设备