特种设备使用登记表填写样本.doc

特种设备使用登记表填写样本正式版

特种设备使用登记表
登记类别如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名等、使用地址变更、过户、移装等
：
设备
基本
情况
设备种类
压力容器
设备类别固定式压力容器、移动式压力容器、氧舱

设备品种固定式：超高压容器、高压容器、第Ⅲ类中压容器、、第Ⅲ类低压容器、第Ⅱ类中压容器、第Ⅱ类低压容器第Ⅰ类压力容器；移动式：铁路罐车、汽车罐车、长管拖车、罐式集装箱；氧舱：医用氧舱、高气压舱、再压舱、高海拔试验舱、潜水钟。

产品名称

设备代码按照产品数据表填写

设备型号

压力容器品种储存容器、分离容器、反应容器、换热容器

主体结构型式按照产品数据表填写

设计使用年限

固定资产值
万元
设备
使用
情况
使用单位名称

使用单位地址

组织机构代码

邮政编码

单位性质

所属行业农（林、牧、渔）业、采矿业、制造业、电力、燃气、建筑业、交通运输业、其他行业

法定代表人

安全管理部门

安全管理人员

联系

单位内编号

设备使用地点

使用场所类别
-
设备
地理
信息
经度
-
运行状态用途：自用、租赁和生产、生活，运行方式：长期使用、间歇使用、备用。只有自用才填写生产、生活、长期使用、间歇使用、备用组合

自用/生产/备用
纬度
-
投入使用日期
年 月 日
海拔高度
-
产权单位名称

组织机构代码

联系

单位性质

所属行业

设备
制造
与
监检
情况
制造单位名称

制造许可证编号
TS2xxxxxx-201X
产品编号

制造日期

产品合格证编号填写该产品出厂所附的产品合格证编号

设计单位名称

设计许可证编号
TS1xxxxxx-201X
产品图号填写产品合格证上的产品图号

型式试验机构
-
试验机构核准证编号
-
型式试验证书编号
-
制造监检机构

监检机构核准证编号制造监检证书上注明

制造监检证书编号制造监检证书上注明

共2页 第1页

续表
设备
施工
情况
施工单位名称

施工许可证编号
TS2（3）xxxxxx-201X
施工类别安装、改造、维修

施工告知日期

施工竣工日期

设备
工作
参数
工作压力

工作温度

介 质

充装量/额定人数只适用有充装量要求的储存、移动式压力容器，人数适用氧舱

设备
保险
情况
保险机构
-
保险险种
-
保险价值
-万元
保险费
-
保险金额
-万元
设备
变更
情况新设备首次办理使用登记，全划-；因使用单位变更、使用地址变更、设备主要参数等变更需要重新办理登记手续的

变更项目使用单位、使用地址、设备参数

变更类别
变更原因
变更日期

使用单位更名、
转让、搬迁、
变更完成日期

变更使用单位
提高能力

移装、改造、重大维修
安全状况不合格

设备
检验
情况办理使用登记时的设备检验情况（制造监检除外），包括安装、改造、重大维修监督检验、定期检验等

检验机构

组织机构代码

检验类别填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大维修监督检验、定期检验、机遇风险检验、事故检验等

检验日期

检验结论

检验报告编号

下次检验日期

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期： 使用单位（公章）
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
首次定期检验日期： 年 月 日
说明：
登记机关登记人员： 日期： 登记机关（专用章）
年 月 日
安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号：
共2页 第2页
设备
基本
情况
设备种类
电梯
设备类别
曳引与强制驱动电梯
设备品种

产品名称

设备代码

型号（规格）
5400AP
设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称
XXXX电梯
施工单位名称
XXXX电梯合肥分公司
监督检验机构名称

型式试验机构名称

设备
使用
情况
使用单位名称
XXXXXXXXXXX
使用单位地址
徽州大道与XXXX交口5#楼
使用单位统一社会
信用代码
XXXX
邮政编码
230000
单位内编号

设备使用地点
徽州大道与XXXX交口5#楼
投入使用日期
年月日
单位固定

安全管理员
张XX
移动
187XXXX8266
产权单位名称
XXXXXXXXXXX
产权单位统一社会
信用代码
XXXX
联系

单位性质

所属行业

设备
检验
情况
检验机构名称
安徽省特种设备检测院
检验类别
定期检验
检验报告编号
0TJ3110-1709-2H0XXXX
检验日期
2021-9-13
检验结论
首检合格
下次检验日期
2021.9.

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
（使用单位公章）
使用单位安全管理人员：日期：年月日
说明：

登记机关登记人员：日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：年月日
特种设备使用登记表

登记类别：
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
登记类别：                                              
设备基本情况
设备种类

设备类别

设备品种

产品名称

设备代码

型号（规格）

设计使用年限

设计单位名称

制造单位名称

施工单位名称

监督检验机构名称

型式试验机构名称

设备使用情况
使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

单位内编号

设备使用地点

投入使用日期
年  月  日
单位固定

安全管理员

移动

产权单位名称

产权单位统一社会信用代码

联系

设备检验情况
检验机构名称

检验类别

检验报告编号

检验日期

检验结论

下次检验日期

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。使用单位填表人员：           日期：               (使用单位公章)
使用单位安全管理人员：           日期：                          年   月   日
说明：登记机关登记人员：           日期：         
(登记机关专用章)
使用登记证编号：                                             年   月   日

特种设备使用登记表(二)
登记类别：                                              
设备基本情况
设备类别

设备品种

产品名称

设备数量

设备使用情况
使用单位名称

使用单位地址

设备使用地点

单位固定

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

安全管理员

移动

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：压力管道基本信息汇总表
使用单位填表人员：            日期：               
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：            日期：                  年   月   日
说明：

登记机关登记人员：            日期：            

(登记机关专用章)
使用登记证编号：                                 年   月   日

特种设备使用登记表(三)
登记类别：                                              
设备基本情况
设备类别

设备品种

产品名称

设备数量

设备使用情况
使用单位名称

使用单位地址

设备使用地点

单位固定

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

安全管理员

移动

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
附：气瓶基本信息汇总表
使用单位填表人员：            日期：               
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：            日期：                  年   月   日
说明：

登记机关登记人员：            日期：            

(登记机关专用章)
使用登记证编号：                                 年   月   日

车用气瓶使用登记表
登记类别：                                              
设备基本情况
设备品种

产品名称

气瓶数量

充装介质

气瓶公称工作压力
MPa
气瓶容积
L
制造单位名称
制造日期
产品编号
单位内编号

施工单位名称

监督检验机构名称

设备使用情况
使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

车牌号

车辆VIN码

投入使用日期
年  月  日
单位固定

安全管理员

移动

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。
使用单位填表人员：           日期：               
(使用单位公章)
使用单位安全管理人员：            日期：                  年   月   日
说明：
登记机关登记人员：           日期：            
(登记机关专用章)
使用登记证编号：                                 年   月   日

特种设备使用登记表填写说明

b1  登记类别
填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

b2  设备基本情况
b2.1  设备种类
按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。
b2.2  设备类别、品种
按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。
b2.3  产品名称
按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。
b2.4 设备代码
按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2021）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。
b2.5 型号（规格）
按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。
b2.6 设备数量
压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7  设计使用年限
按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8  设计单位名称
填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。
b2.9  制造单位名称
填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。
b2.10  施工单位名称
填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。
b2.11  监督检验机构名称
填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。
b2.12  型式试验机构名称
填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范没有规定型式试验的，划“—”。

b3  设备使用情况
b3.1  使用单位名称
填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。
b3.2  使用单位地址
填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。
b3.3  使用单位统一社会信用代码
填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
b3.4  邮政编码
填写使用单位所在地的邮政编码。
b3.5  单位内编号
填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。
b3.6  设备使用地点
填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。移动式(流动式)特种设备，填写“移动”或者“流动”。设备使用地点不在使用单位内的，应当按照b3.2填写设备使用地的详细地址。
b3.7  投入使用日期
填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期(包括年、月、日)。
b3.8  单位固定
填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的联系 。
b3.9  安全管理员
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。
b3.10  移动
填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职、聘用的安全管理员的移动 。
b3.11  产权单位名称、统一社会信用代码、联系
填写产权单位名称、社会统一信用代码、联系 ，填写方式和使用单位相同。如果和使用单位为同一单位，则产权单位一栏中填写“同使用单位”，其他相应栏中划“—”。

b4  设备检验情况
办理使用登记时的设备检验情况(制造监检除外)，包括安装、改造、重大修理监督检验、使用前首次检验、定期检验等。
b4.1  检验机构名称
填写从事检验的检验机构名称。
B4.2  检验类别
根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大修理监督检验、首次检验、定期检验、达到设计使用年限检验或者安全评估、基于风险检验、事故检验等。
b4.3  检验报告编号
填写检验机构检验所出具的检验报告的编号或者安全评估机构出具的安全评估报告编号，没有要求出具检验报告的只填写监检证书编号。
b4.4  检验日期
填写进行检验的日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期(年、月、日)。
b4.5  检验结论
按照有关检验规则的要求填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合格、不合格等。
b4.6  下次检验日期
首次定期检验日期由使用单位在首次登记时根据本规则和相关安全技术规范的规定填写，登记机关进行审核；对已经实施检验的，使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写；由于结构原因，设计文件规定无法实施定期检验的特种设备，使用单位填写“设计规定不实施定期检验”。

b5  使用单位申明和填表人员、使用单位公章
本表所示的申明，作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和安全管理人员（一般是指安全管理员）需要签字，并且注明签字日期，填表后盖使用单位公章，并且附特种设备产品数据表(复印件，并加盖使用单位公章)。使用单位是自然人的，应当签字。

b6  登记情况
由登记机关填写。在说明的空白处填写对使用登记的审查情况，包括同意或者不予受理、不予登记等意见。如果不予以受理、不予登记，应当注明原因和处理情况。
b6.1  登记机关登记人员
由负责登记受理、登记的人员签字，并且注明日期。
b6.2  登记机关专用章
加盖负责特种设备登记的特种设备安全监督管理部门的特种设备安全监察专用章或者其他能代表登记机关的公章。
b6.3  使用登记证编号
填写已经同意登记、所颁发的使用登记证的登记编号。使用登记证编号的编制方法见本规则附件A的附录a。
注b-1：《特种设备使用登记表》所列内容仅为特种设备进行使用登记时需要填写的基本数据，不代表特种设备信息化管理要求的数据，如事故数据、现场监督检查等。其他有关设备数据按照信息化建设的要求建立。

《压力管道基本信息汇总表——工业管道》填写说明

c1  使用单位
填写压力管道产权单位、使用单位名称或者业主个人身份证号。

c2  使用单位地址
填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。

c3  工程（装置）名称
填写管道工程或者固定式装置名称。涉及多个工程（装置）的，每个工程（装置）分别填写。

c4  安全管理部门
填写使用单位负责压力管道的安全管理内部机构，如动力处（科）。

C5  安全管理员
填写负责压力管道管理的专职或者兼职安全管理员姓名。

C6  管道名称（登记单元）
工业管道的分段和名称确定原则：
(1)   设计管线表编号从始端至终端的所有管段；
(2)   物流输送的形式，以物流从流出设备至流入设备之间的每条管道；
(3)   装置、系统形式，以装置和系统内、外进行划分，以装置和系统内（或者装置和系统外）每条管道；
(4)   工程编号。
有设计资料的，可以按照设计的管道名称填写，使用单位已经编制名称的，可以按照已经编制的名称填写。

c7  管道编号
按照使用单位规定的管道编号填写。
c8  管道级别
按照工业管道级别划分规定填写。

c9  设计单位、安装单位
填写管道的设计、安装单位名称。

c10  安装年月、投用年月
填写管道安装竣工、投用的具体年、月。

c11  管道长度
是管道折合成一条直线管道的长度，也可以采用管道设计的计算长度。

c12  设计/工作条件
填写设计和工作的条件。如设计压力为10MPa，实际使用最高工作压力为4 MPa，则填“10/4”；设计温度为400℃，实际使用最高工作温度300℃，则填“400/300”。

C13  检验结论
按照监督检验、定期检验或者基于风险检验的检验结论填写。

c14  检验机构名称
对新安装的管道，填写进行安装监督检验的机构名称；对在用管道的定期检验，填写进行定期检验的机构名称；对基于风险检验的管道，填写进行基于风险检验的机构名称。

c15 下次检验日期
填写检验报告中确定的下一次检验日期。

C16  备注
填写该压力管道单线图（轴测图）号。

注c-1：《压力管道基本信息汇总表——工业管道》所列栏目，没有该项目的填写“无此项”，暂时无法填写的可划“—”，不要空项。
注c-2：《压力管道基本信息汇总表——工业管道》中管道级别、管道规格、设计/工作条件等涉及多个内容时，例如管道登记单元中同时有GC1、GC2、GC3级管道，则可以在管道级别一栏中填“GC1；GC2；GC3”。
特种设备使用登记表（压力管道）
压力管道使用注册登记汇总表
                                                                                                              编号：                    
使用单位（公章）         地址：  市   区（县）主管部门：    、
行业：     联系 ：        安全管理部门：       安全管理人员：       经办人：
 压力管道类别： 工程（装置）名称：
序
号
管道名称（登记单元）
管道编号
管道
级别
设计
单位
安装
单位
安装
年月
投用
年月
规  格
设计条件
工作条件
报告编号
检验
结论
检验
机构
压力
管道
代码
下次
检验
日期
固定
资产值
(万元)
备注
公称
直径
mm
公称
壁厚
mm
管道
长度
m
设计压力
MPa
设计温度
℃
操作压力
MPa
操作
温度
℃
介质

审核人： 审核日期： 年     月     日
注册登记人员：      注册登记日期： 年     月     日

重要压力管道使用注册登记表
编号：
注册登记机构

注册登记日期

管道注册代码

更新日期

单位内部编号

注册登记人员

使用单位

使用单位代码

产权单位

产权单位代码

使用单位地址
省 市 区（县）
邮政编码

安全管理部门

安全管理人员

联系

设计单位

设计单位代码

安装单位

安装单位代码

监检机构

监检机构代码

建设单位

建设单位代码

监理单位

监理单位代码

检测单位

检测单位代码

安装竣工日期

投用日期

所属车间或装置

管道名称

管道类别

管道级别

管道编号

管道规格

管道起点

管道止点

管道长度

管道材料

管道铺设方式

焊口数量

探伤比例

续表
保温（绝热）

设计压力
MPa
设计温度
℃
输送介质

最高工作压力
MPa
最高工作温度
℃
防腐方式

标识

单线图号

检验机构

检验机构代码

检验日期

检验类别

主要问题

安全状况等级

检验报告编号

下次检验日期

事故类别

事故处理情况

事故发生时间

返修单位

返修单位代码

管道元件和有关设施及装置
名 称
型号/规格
数量
制造单位/安装单位
检验结果
报告编号