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输血科医疗质量与安全管理 图表说明正式版

输血科医疗质量与安全管理

一、 输血科医疗质量和安全管理资料
月份类别
1月
2月
3月
4月
5月
6月
合计
用血量（ml）

不良事件（例）

满意度（%）

投诉（例）

感控合格率（%）

输血科相关院内培训（次）

科内培训（次）

大量用血紧急用血审核情况（ml）

会诊（人次）

科室质量与安全持续改进会（次）

二、 用血情况
月份种类
1月
2月
3月
4月
5月
6月
悬浮RBC（Ｕ）
934
582.5
866
906
886.5
797.5
血浆（ml）
76800
49000
70600
68150
73880
62730

分析及持续改进：本月红细胞用量基本持平，血浆用量由于收治患者的特殊性，用量较高，已告知相关科室（ICU）加强督导。

1-6月输血输血量与手术台次比较分析

RBC用量（Ｕ）
血浆用量（U）
手术台次（台）
1月
934
768
1004
2月
582.5
490
823
3月
866
706
1107
4月
906
681.5
982
5月
886.5
738.80
1041
6月
797.5
627.30
944

分析及持续改进：本月由于ICU患者的特殊性，血浆用量增加较多，情况较为特殊，已加强督导，继续加强学习，持续改进工作。

科室用血情况

悬浮RBC（U）

血浆（ml）

分析及持续改进： ICU由于本月收治患者的特殊性，血浆及红细胞用量均大大高于其他科室，已加强督导，继续加强培训，注意输血指征的掌握，持续改进工作。

三、质量分析
项目
质量指标（%）
达标率（%）
项目
质量指标（%）
达标率（%）
血液内外包装验收合格率

室内质控完成率

血液入库出库验收完整率

室间质评合格率

献血者血型复检率

输血相容性检测正确率

冰箱温度记录完整率

输血不良反应回报率

各种试剂耗材在有效期内使用率

成分输血合格率

血液在有效期内使用率

各种仪器设备使用记录完整率

患者信息核对正确率

医疗废物处理完整率

血标本合格率

临床用血合理化评估率

血型定型试剂合格率

差错事故率

血型正反定型检查率

临床用血、发血单书写规范、信息纪律完整率

血标本登记验收交接登记差错率

临床用血应急预案实施保证率

ABO及RHD血型鉴定正确率

分析及持续改进：今年以来，我科室运用质量管理工具进行质量管理，取得了较好的效果，我科室质量目标完成均较好，成分输血率100%，不良反应反馈率为100%，无任何差错事故发生，保证了临床用血。
四、不良事件

1月
2月
3月
4月
5月
6月
例数

科室

分析及持续改进： 有一例输血不良反应，临床科室及输血科人员对操作流程、上报程序掌握较为熟练，处理较好，患者情况稳定，医务科做了及时反馈，及时加强学习，持续改进工作。
五、质控

1. 室内机试剂质控

月份项目
1月
2月
3月
4月
5月
6月
室内质控合格率（%）
100
100
100
100
100
100
试剂质控合格率（%）
100
100
100
100
100
100
失控记录及处理分析（%）
无
无
无
无
无
无

2、室间质评（国家卫计委临检中心）

批次
第一批次
第二批次
第三批次
合格率（%）
100

100

100

失控记录及处理分析（%）
无

无

无

分析及持续改进：6月室内质控及试剂质控均合格在控，合格率100%，无失控记录，室间质评第二批次已上报，结果未回报。继续加强学习培训，持续改进工作。

六、培训
月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
培训内容

次数

分析及持续改进：6月学习培训较多，经过培训大家对输血相关专业知识熟练掌握，有改进成效，持续改进工作。
七、感控
储血冰箱培养合格率100%；洗手依从性100%；职业暴露例数0例

分析及持续改进：本月感控合格率为100%，血液储存质量合格率为100%，继续加强培训学习，持续改进工作。
设备消防
灭火器合格率：100%；报警器合格率：100%；
分析及持续改进：本月消防合格率为100%，无任何消防事故发生，继续加强培训，持续改进工作。
八、大量用血、紧急用血审核情况
月份 用血量
1月
2月
3月
4月
5月
6月
审核用血量（ml）

审核率（100%）

分析及持续改进: 本月大量紧急用血执行情况较好，继续加强培训，加强多部门协作，加强与临床科室沟通，持续改进工作。
九、输血核对执行情况
月份访谈
1月
2月
3月
4月
5月
6月
访谈人数

掌握执行情况

合格率

十、互助献血情况
月份
互助人数
互助献血总量
月红细胞用血总量
互助献血比例
1
无
无
934U
0%
2
11
4400
582.5U
3.77%
3
9
3600
866U
2.07%
4
无
无
906U
0%
5
无
无
886.5U
0%

分析及持续改进：近几个月来，我院的互助献血率一直较低，需加强宣传工作，加强医患沟通，加强与临床医生的沟通，让患者及医护人员了解学源的紧张情况，合理安排手术，计划用血，加强输血指征的掌握。
超声科质量与安全管理教育培训记录
培训日期

培训项目

参加培训
人员签字:

超声科质量与安全管理教育培训记录
培训日期

培训项目

参加培训
人员签字:

超声科质量与安全管理教育培训记录
培训日期

培训项目

参加培训
人员签字：

超声科质量与安全管理教育培训记录
培训日期

培训项目

参加培训
人员签字：

妇幼保健院
妇保科医疗质量考核表（100分）
日期： 得分：
考核内容
考核方法与评分标准
科室分值
科室扣分
其中：扣个人考核情况，
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣4分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
8

扣10元/次

2、首诊负责制
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）
5

扣30元/次

3、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
3

扣5元/份

4门诊病历书写率≥95%,书写合格率≥98%，门诊日志登记率100%，处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
未执行三色处方制度扣2分/份，处方不合格扣2/张，门诊病历不合格扣2分/份，门诊日志漏登扣2分/例
8

扣5元/份

5、合理检查、合理用药：认真检查治疗疾病，处理及时、合理。
遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应监测，根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理，药品比例超标按医院相关文件执行
5

扣10元/份

6、各项检查申请单书写合格率≥98%
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整，查申请单，每发现一例扣1分
2

扣5元/单

7、医疗沟通工作：每月记录需各科室协助问题，主动与各科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施
查记录资料和到各科室核实，无资料不得分，工作不到位扣1分/次
1

8、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论
每少一次扣1分
2

9、危重病人有医务人员护送检查或陪同入院
未执行一次扣1分
1

扣10元

10、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。会诊医师原则上应具备主治医师以上资质
未及时会诊扣1分/次。（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。未完成扣2分/次
4

扣10元/次

11、疫情报告准确、及时并有登记
漏报、报告不及时（> 3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辨认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣2分/例
2

扣100元/例

12、制定高危筛查技术规范
对来院产检或住院分娩发现有高危因素的孕产妇要做好高危评定和指导及定期随访，并将产检和随访记录详细记录在孕管手册和高危登记本上。（门诊、住院部要有高危妊娠登记本、随访情况）
6

扣30元

13、制定孕产妇保健系统管理规范
孕12周建立《孕产妇保健手册》；开展孕早期保健宣教，做好产前检查并填写检查内容于孕管手册，要求填写规范，无空漏项；开展保健知识、母乳喂养好处等宣教；扣2分/例
5

扣10元/例

14、是否有执行爱婴医院管理条例
未执行3例/项
3

15、做好妇女普查普治工作
有工作记录，并完善妇女病筛查花名册，妇科筛查率30%以上，普治率90%以上。
2

扣10元/例

16、阴道镜使用管理
查登记本，查维护保养记录，缺项扣两分
5

17、服务投诉：接待热情，工作负责。无投诉
有责任，扣8分/例
8

扣100元/次

无法分清责任，扣4分/例
4

扣50元/次

无责任，不扣分

18、医疗安全：医疗事故差错纠纷有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议及时上报。科室要组织讨论，并将讨论副本上交医务科备案
查差错事故登记本，未及时登记扣3分/次，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5分；大差错造成不良后果或医疗事故按《医疗事故差错纠纷规定》执行
10

扣100元/次

19、执行医疗技术规范及操作常规
每发现一例违规者扣2分
2

扣50元/次

20、留观病人应有留观时间、出观时间，至少应有一次经治疗后的观察病情记录。
查登记本，无观察记录扣2分，内容不完善扣1分
3

扣10元/次

21、药物不良反应监测
发现药物不良反应及时登记并上报药剂科，，未完成扣1分/例
1

扣10元/例

22、继续教育：三基训练不间断，开展多种形式的业务学习活动，不断提高工作人员的专业水平，完成继续教育学分
继续教育学习无故不参加或未完成学分扣3分/人次
3

扣10元/例

23、完成院办安排的各项任务
未完成扣3分/项
3

扣30元/例

24、备班及科主任、院内临时有事经传呼者，立即接听或复机，及时到岗
关机或未做到一次扣1分/次
1

扣30元/次

25、满意度调查
向患者和医务人员发表10份，达不到90%不得分
3

扣10元/次

备注：1、考核后如扣分超过分值，在总分中扣除。
2、投诉、医疗差错事故、纠纷如后果严重，另行处理。
考核人签名：

检查项目
评分
得分
备注

质量及安全管理
1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《输血技术规范》等输血相关学习及记录
3

2、输血工作制度健全
4

3、输血科管理制度和程序健全
4

4、操作规程文件齐全
4

5、血液入库、核对、交叉配血与发血出库记录
4

6、血库出入库登记本内容符合规范要求
4

7、血库冰箱定期消毒与细菌培养记录
4

8、输血记录单与保留血样的规定及相关记录
4

9、配血记录及保存符合要求
4

10、临床输血标准
3

11、血袋回收、存留时间及毁形处理记录
4

12、成分输血所占的比重>90%
4

13、临床用血的管理制定与规范
4

14、输血前检验项目齐全规范
4

15、大量用血申批规范
3

16、输血审批程序规范
4

17、取血与输血的核对制度执行到位
4

18、急诊用血的规定和程序
4

19、临床发生输血不良反应与输血感染的报告程序
4

20、血库对发生输血不良反应与输血感染的血液有规范的再核对检查程序，记录
4

21、临床输血不良反应与输血感染的处理规范，紧急处理预案，记录，整改措施
4

22、定期对临床输血的适应症进行检查的记录
3

23、输血科室内质控（现场查看开展质控项目数量及相关记录）
4

24、输血科设备档案及使用维护记录
4

25、输血科设备温度记录及实验室消毒记录（温度记录次数以及消毒配制）
4

服
务
26、为临床提供24小时用血服务
2

27、咨询与投诉服务
2

总分
100

检查结果及意见

检查者：
年 月 日
输血科质量及安全管理自查表