临床科室综合考核表.doc

临床科室综合考核表正式版

阳曲县中医医院2021年临床科室综合考核标准

考核项目
考核内容
考核标准
医
疗
指
标

15分
平均住院日
根据“山西省二级乙等专科医院评审标准实施细则”规定的指标执行
每年根据全院平均住院日指标要求，制定考核比例，各科室按照相应比例进行考核：每延长一天扣0.5分
病床使用率
根据等级医院评审标准90%
低于标准下线0-5%（含5%）以下扣1分
低于标准下线5-10%（含10%）扣2分
低于标准下线10%（含5%）以上扣3分

单病种上报
按卫计委单病种质量管理考核及二乙医院评审标准，结合我院实际进行考核
涉及单病种上报的相关科室按照要求及时上报，查证未及时上报一次扣1分
临床路径管理
按照“二乙医院评审标准”，对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80％，入组完成率不低于70％
未及时上报一次扣1分
查证漏报一次扣2分
手术分级
按照一、二、三、四级手术例数进行加分
一二级手术不加分，三、四级手术加2分
剖宫产率
爱婴医院相关标准，结合我院实际，剖宫产率≦32%
每高于1个百分点扣5分
纯母乳喂养率
爱婴医院相关标准，结合我院实际，纯母乳喂养率≥80%

每低于1个百分点扣5分
病例质量
20分
甲级病案率
二乙医院标准≧90％
医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果计算甲级病案率
低于标准1％—5％扣2分
低于标准5％—10％扣5分
低于标准10％以上扣10分
不合格病例
按照病例质量评分标准执行
医务科每月按比例抽取各科室病例，根据评审结果考核（涉及医保的各类病例，按医保考核标准执行）
终末不合格病例每份扣1分；运行不合格病例每份扣1分，可扣至负分
合理用药
10分
药占比
按各科室指标执行（含医保）
每超指标1各百分点扣1分，可扣至负分
抗菌药物使用比例
住院部55﹪、门诊部不超过20﹪、急诊不超过40﹪、一类切口手术预防使用抗菌药物比例＜30﹪，一类切口手术预防使用抗菌药物品种选择合格率100﹪
每超一个百分点，扣1分，可扣至负分
处方合格率
按《医院处方点评管理规范（实行）》的要求执行（药剂科汇总上报）
按比例抽查门诊及住院处方，一份不合格扣1分，可扣至负分
核心制度落实

20分
首诊负责制
首次接诊的医师或科室对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转诊和转科等工作负责
未按标准执行扣2分
会诊制度
严格掌握会诊、急会诊的指征；急会诊10分钟到位，抢救病人随叫随到，一般会诊24小时内完成；外出会诊、外请专家会诊必须经医务科批准并办理相关手续。
1. 未按时到位或未按规定完成会诊记录每次扣2分
2. 不符合急会诊指征邀请急会诊的，每例扣0.5分
3. 会诊单填写不完整的，每例扣0.5分
4. 私自外出会诊，每次扣0.5分，因会诊发生医疗纠纷由当事人自行承担。
5. 私自外请专家会诊及手术，每例扣1分，因会诊发生医疗纠纷自行承担
疑难病例讨论制度
入院3天内未明确诊断及治疗效果不佳的病例，应组织全科讨论。1周内未确诊，病情严重应上报医务科组织全院讨论，同时及时书写疑难病例讨论记录。
1.未进行讨论者，每例扣0.5分
2.未及时书写记录或记录不完整者，每例扣0.5分
三级医师查房制度
副高以上医师≥2次/周，主治医师≥1次/天，住院医师为24小时负责制；住院医师每天查房≥2次，对新入院患者48小时内（病危、病重患者24小时内）必须有依稀以上医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划。危重患者至少每天1次、病重患者至少2天一次、对病情稳定的患者至少3天1次病程记录。新入院及手术后须连续记录3天病程（不包括术后首次记录）术后3天内要有术者或上级医师查房记录。
三级医师查房每少一次扣0.5分，三级医师未按规定书写病程记录少一次扣0.5分，三级医师查房记录有形式无质量扣0.5分
危重患者抢救制度
对危重患者的抢救应有上级医师参与并主持抢救，必要时上报科主任，重大抢救应上报医院的有关部门，并做好告知及按时书写抢救记录
抢救不及时每例扣2分，无上级医师主持每例扣0.5分，未及时下发病危通知书每例扣 0.5分。抢救记录不及时、不规范每例扣0.5分。查危重病例讨论记录本，记录不及时每例扣0.5分
手术分级管理制度
按照手术分级诊疗制度执行
越级开展手术每例扣1分
术前讨论制度
对重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，一般手术按要求完成术前讨论，并做好记录
1. 未讨论者，每例扣1分
2. 未记录或记录不全者，每例扣0.5分
死亡病例讨论制度
患者死亡一周内进行讨论，特殊病例应在24小时内讨论，并做好死亡病例讨论记录
1.未讨论者，每例扣1分
2. 未记录或记录不全者，每例扣0.5分
查对制度
医师在开医嘱、处方、和进行诊疗操作时，应查对患者基本信息，复核医嘱内容诊疗操作程序，药品名称等
发现一项错误扣1分
临床输血管理制度
严格掌握输血适应症；输血前做好相关传染病检查；规范做好相关告知并记录；一次备血量≧1600ml要报批；急诊用血按急诊用血流程执行，输血后补办相关手续
1. 患者无适应症给予输血治疗的每例扣 1分；
2. 病程中无记录或记录不完善每例扣1分
3. 大量用血未报批每例扣1分

医生交接班制度
1. 值班医师不得擅自离开岗位，急诊抢救、会诊外出需向护士说明去向；
2. 急危重病人严格执行床旁、书面交接制度，实行双签字
3. 值班医师应将重点患者病情变化书面交班
1.急危重病人未进行床旁交接班的交接班医师每例扣0.5分，无双签字的，交接班医师每例扣0.5分
2.重点病人未书面交班的，交接班医师每例扣0.5分
3.无危重病人床旁交接班本扣1分
患者沟通制度
1.手术、输血、特殊检查（治疗）必须征得患者或法定代理人、授权委托人、近亲属的同意并签字
2.患者拒绝行相关检查、治疗措施的应签字；
3.诊疗活动中必须随时做好与患者及家属的沟通
1.患者拒绝行相关检查及治疗措施，无患者签字且未说明签字理由的，每例扣0.5分
2.因沟通不到位引起投诉或纠纷的，每例扣1分
3.其它内容在病例中考核
科室管理

10分
制度完善
科室成立质量与安全管理小组，有质控管理制度，每月科室组织召开质控会，并有执行记录
每缺一项扣1分
质控会落实
1. 科主任及质控员必须每月参加质控会，及时传达和落实质控会内容
2. 科室针对质量问题，提出整改意见，制定措施并确保效果
1.每月质控会科主任无故不参加者扣1分，质控员无故不参加者扣1分，科室无一人参加者扣2分
2.质控会未及时传达着者及落实不到位扣1 分
3.科室不及时整改每次扣1分
科主任查房及教学查房
科室每周安排科主任查房及教学查房院领导及医务科组织相关人员抽查并现场观摩
无科主任查房一次扣1分；
无教学查房一次扣1分
新技术、新项目
按照阳曲县中医医院新技术准入制度执行
科室每年上报新技术、新项目情况及完成情况，进行年度考核加5分，未按要求开展扣5分
住院医师规范化培训及科室人才培养计划
科室要制定住院医师培训计划和人才培养计划，并有培训记录和考核资料
未按规范执行年度综合考核扣5分
实习进修医师管理
科室按照实习进修医师管理办法执行
未按规范执行年度综合考核扣5分
科室业务学习
每月不少于2次业务学习
检查业务学习记录及资料，缺一次扣1分
医疗安全

25分
“急危值”报告制度
按照危急值报告制度与流程执行
1.未建立“危急值”登记本扣1分
2.抽查涉及病危值的病例，未在病程中记录分析处理情况每例扣2分
住院超过30天患者管理制度
住院超过30天患者管理与评价制度执行，科室组织查房并进行分析讨论，按时上报医务科
1未按规定进行分析讨论记录的病例扣1分
2.漏报一项扣1分
非计划再次手术监管
按照非计划再次手术上报及监管制度执行，科室进行分析讨论，并上报医务科
1.未按规定进行分析讨论记录的扣1分
2.漏报一例扣1分
手术安全核查及手术风险评估
严格按照相关制度执行，医务科进行定期检查
1. 医师未按要求执行安全检查，每例扣1 分
2. 未按要求规范填写核查表及未签字者，每例1分
3. 医师未按要求进行风险评估，每例扣1 分
4. 未对患者告知相关手术风险，每例扣1 分
主动报告不良事件
重大医疗不良事件报告率为100﹪
医疗安全不良事件漏报率≦10﹪
发现不良事件及时上报，并采取有效措施防范
每报告一例加1分，有措施加1分
每漏报一项减2分
缺陷考核
执行医务科缺陷考核办法条款
重度缺陷扣5分，中度缺陷扣3分，轻度缺陷扣2分
应急预案
科室有相关应急预案及管理制度
无相关应急预案扣5分

医疗纠纷
按照医疗纠纷防范及管理办法执行
按照年度总结进行考核，依据责任酌情扣10分至20分

指令性任务
下乡、突发应急事件、外派保健、社区保健任务及体检医师执行任务情况

未按要求执行一次扣5分
科教管理
各类知识技能考核（三基、核心制度、急诊急救等）
根据“二乙医院评审标准”结合我院实际教学工作情况进行考核
科室人员参与率100﹪，考试合格率达到100%每降一个百分点扣5分
继续教育
按“市卫生局关于加强继续医学教育管理的通知”及“阳曲县中医医院继续教育管理办法”进行考核
有一人未达标扣5分

注：1、根据考核评分标准，每月进行不少于一次的全院临床科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的重要依据，对存在的问题在周会或科室主任会议上通报。
2.如有重大差错或医疗事故年度评选先进一票否决。
3.病历质量及合理用药项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

项目（分））
具体内容和评分细则
满分（分）
得分（分）
备注
准备（20）
环境准备：室温应在20°C以上，阳光充足，空气流通
5

物品准备
5

药品准备
10

初步评估
5

保暖
5

操作（70）
呼吸道处理
5

Apgar评分
1分钟
5

5分钟
5

脐带处理
5

眼睛处理
5

皮肤处理
5

名签
5

维生素 K1 针肌内注射
5

体格检查
5

填写出生记录
5

穿衣、包好后与母亲一同在产房观察1~2小时
5

喂养：娩出后 30 分钟内应让婴儿吸吮母亲乳头
5

熟练操作（5）

5

人文关怀（5）

5

共计

100

裁判签名

新生儿出生时处理评分标准

新生儿复苏评分标准

项目（分）
具体内容和评分细则
满分
得分
备注
（分）
（分）

检查气囊、面罩和氧源

2

准备

检查气管插管、喉镜

2

（6）

取温热干毛巾在旁等候

2

初步评估
问 4 个评价新生儿状况的问题：

4

（4）
足月？羊水？呼吸 ? 肌张力？（每项 1 分）

引导语或提示

报告初步复苏的指征

2

将患儿放置辐射台上

2

摆好体位（肩下垫高 2～3 cm）

3

初步复苏

吸引（先口后鼻）

3

（20）

擦干并移开湿毛巾

3

弹足底或摩擦躯干部 2～3 次给予刺激

3

完成时间（30 秒）

2

评估呼吸、心率

2

引导语或提示

报告正压通气指征

4

佩戴合适的面罩

2

正压通气
按压频率 40～60 次 /min

2

（20）
挤压和放松的每个动作时间为 0.5 秒

2

节律为 1∶2（按压∶放松＝ 1∶2）

4

完成时间（30 秒）

4

评估心率

2

矫正通气（5）
引导语或提示

矫正通气

5

引导语或提示

报告胸外按压的指征

4

按压位置：胸骨的下 1/3 处，

2

胸外按压 + 正

按压深度：胸廓前后径的 1/3

2

压通气

频率（配合通气）为 120 次 /min（90 次按压 +30 次正压通气，每个动作 0.5 秒）
2

（15）

节律为 3∶1

2

完成时间：至少 45 秒

1

评估心率

2

引导语或提示

药物治疗
报告使用肾上腺素的指征

2

（16）
剂量：0.1～0.3 ml/kg 或 0.3～1.0 ml/kg

2

途径：静脉或气管内给药

2

小儿腰椎穿刺术评分标准

项目（分）

具体内容和评分细则
满分
得分
备注

（分）
（分）

核对患儿姓名、床号、性别
2

核对手术同意书，向家长交代腰椎穿刺及其注意事项
2

准备（10）
核对凝血功能和血常规
2

准备穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻醉药
2

哭闹者术前镇静（口述即可）
2

体位（3）
左侧卧位，屈髋屈膝，充分低头弯腰
3

定位（7）
第 3～4 腰椎间隙或第 4～5 腰椎间隙
5

穿刺点标记
2

洗手、戴口罩、帽子
1

以穿刺点为中心，由内向外环形消毒皮肤，直径 15 cm
2

注意勿留空隙，棉签不要返回已消毒区域
1

检查穿刺包消毒日期、戴无菌手套
2

消毒铺巾（10）
检查消毒指示卡、检查包内器械、检查穿刺针是否通畅、铺巾
5

核对麻醉药（2% 利多卡因）并抽吸 2 ml
2

麻醉（5）

皮丘
1

逐层麻醉
垂直进针
1

回抽
1

左手拇指固定所选择的腰椎间隙上方的棘突
5

穿刺（35）
右手持针，沿其下方穿刺至有落空感
5

取出针芯观察，可见脑脊液流出（无脑脊液流出此分全扣）
15

接无菌测压管测压
5

标本采集
病原体检查；常规、生化等，第一管送病原体检查，其余不定；标记
10

重新插上针芯、拔针后按压、消毒穿刺点、覆盖纱布，胶布固定
3

术后处理（10）
交代术后注意事项（去枕平卧4-6h）
5

复测血压、脉搏并观察患儿反应、整理用物
2

人文关怀（5）

5

无菌观念（5）

5

总分

100

如严重违反无菌原则（以下任意一项或多项），在总分上扣除 50 分

是否扣分

□是

□穿刺前未消毒
□穿刺前未戴手套 □穿刺前未铺巾
□操作中无菌用物或手套污染后直接使用

□否

裁判签名

小儿导尿
项目（分）

具体内容和评分细则
满分
得分
备注

（分）
（分）

核对姓名、床号、病史
2

准备（10）
向家长交代导尿术及其注意事项
4

准备手套、导尿包、弯盘、血管钳、镊子、肥皂水、0.1% 新洁尔灭、温开水等
2

对哭闹不合作的患儿，可事先给予镇静
2

管好门窗，必要时安置屏风
5

体位选择：仰卧位，双腿屈膝自然分开，暴露外阴
5

臀下安放便盆，依次用肥皂水和温开水冲洗外阴
10

准备

1 % 新

男孩：将包皮上推暴露尿道口，尿道口处由内向外擦拭 3 次

（30）

洁而灭

消毒尿

女孩：由大阴唇至小阴唇、尿道口，自上而下，各用 1 个棉球，共擦洗
10

道口及

2 次

周围

取无菌导尿包放置于患儿两腿之间
2

打开导尿包
2

倒 0.1% 新洁尔灭于装干棉球小杯内
5

戴无菌手套
1

检查包内器械
2

铺孔巾

3

取一弯盘置于患儿左侧孔巾口旁，用液状石蜡棉球润滑导尿管前端后放于孔巾口旁
3

的弯盘内

男孩：使尿道与腹部呈 60°，将导尿管轻轻插入，插入 6～12 cm，见尿

导尿

排出后再继续插入 2 cm
15

导尿（50）

女孩：用止血钳持导尿管对准尿道口插入 4～6 cm，见尿液流出，再插

入 1 cm 左右

固定导尿管
2

将尿液引入无菌盘内，必要时留取尿标本
2

导尿完毕，拔出导尿管
3

脱去手套放于弯盘内
2

撤下孔巾

2

擦洗外阴

1

协助患儿穿裤。如需要留置导尿管则将导尿管固定于外阴
2

作好记录后送验标本
2

整理床铺，清理用物
1

操作熟练（3）

3

无菌观念（4）

4

人文关怀（3）

3

总分

100

裁判签名

小儿注射器法洗胃评分标准

项目（分）
具体内容和评分细则
满分
得分
备注
（分）
（分）

核对患儿姓名、床号、性别
3

向家长交代洗胃及其注意事项
3

准备

准备用物
3

（15）

哭闹或不合作者术前镇静
3

洗手、戴口罩、帽子
3

患儿选择左侧卧位
2

头部稍低，取治疗巾围于患儿胸前
2

另一治疗巾铺在床边（操作者侧），弯盘置于床边治疗巾上
3

放置一碗清水
3

检查患儿口腔是否有异物
5

戴手套
5

检查胃管是是否通畅
4

操作（60）
测出所需下胃管长度，做好标记
4

胃管前端涂液状石蜡油
4

左手握住胃管，右手用镊子夹前端 5～6 cm 处，自患儿口腔缓缓插入
4

判断胃管是否在胃内
10

固定胃管
4

用 50 ml 的注射器抽取胃内容物，必要时留取标本送检
3

吸尽胃内容物，然后抽吸适量洗胃液注入胃管
4

然后抽出洗胃液至洗出液澄清为止
3

洗毕后夹紧或反折胃管，缓慢拔出
4

纱布擦干患儿口角，协助患儿采取舒适体位
3

操作后处理

向家属解释及交代注意事项
3

（15）

记录
2

整理用物
3

整体评估（5）

5

无菌观念（5）

5

总分

100

裁判签名

2021年综合内科医护人员德能勤绩考核表
考核
项目

考核标准
分

值
何
新
霞
杨
世
金
韩卫红
王红燕
薛
燕
于立杰
李凝香
雷新锋
边亚礼
王亚倩
崔存晓
李 坚
巩江华
肖荷妹
李

枫
李文秀
王海丽
高

霞
杨志琴
王志肖
耿

爽
薛

萌
谢佳蕾
张栋伟
王

琳
张亚茹
德20
责任
工作积极主动、细致、认真，有慎独精神。
5

品德操守
遵纪守法，遵守医德规范，严格遵守各项操作技术规程，爱岗敬业，有职业操守。
6

优质服务
热情服务，对患者耐心、细心、热心，礼貌待人，病人及家属满意。
6

成本意识
节省物力，避免浪费。
3

能
30
沟通协调
团结协作，善于沟通，有大局观念，主动协助领导工作。
3

科室管理
主动协助科室管理，保持病区、治疗室、办公室各种物品合理整洁摆放。
4

专业技能
对专业知识理论及技能熟练掌握，遵守操作规程，三基理论及技能考核合格。
4

文件
客观及时准确完整书写，质量符合要求。
4

感控
执行院感制度及公共卫生突发事件应急预案。
4

安全管理
严格执行核心制度，有防范意识，突发、应急事件处理流程，防止差错事故的发生。
4

科研教学
积极思考,开展护理科研；完成临床教学计划。
3

工作效率
有计划地完成工作流程，及时解决病人的需要，完成岗位责任制及规定的夜班数。
4

勤
20
考勤
全勤，遵守考勤制度。病事假超过一个月不得分，产假进修大于三个月不参与评分。
10

考核
无投诉纠纷缺陷及重大差错事故的发生。
10

绩
20
差
工作质量差，效率低，经常出错。
2

中
基本能完成本职工作。
4

良
完成本职工作，质量较好。
6

优
圆满完成本职工作，成绩突出。
8

廉
10

不收受患者红包。
得到患者和家属书面表扬每次加1分。
10

呼图壁县中医医院新入医师轮转考核表
个人总结
姓名

性 别

轮转科室

专 业

轮转时间
年月日至年月日，共个月
出勤情况：满勤（）缺勤（天）上级医师姓名：
时间要求： 个月参加病例讨论共 次参加查房共 次
个人总结：

住院医师签名：
年月日
科室考核
姓名：　　　　　轮转科室：　　　　　　年　月　日　　至　　年　月　日
项目
考核内容
考核结果
组织纪律
遵守医院各项规章制度，严格按照医院的作息时间出勤，遵守医院的学习、会议、请假等制度，服从教学管理部门的安排。

考勤
组织纪律、有无旷工、迟到、早退、脱岗。

医德医风
医患沟通能力，是否发生投诉；着装情况；与同事关系；拒收红包情况。

医疗安全
遵守各项操作规范及上级医师要求进行各项诊疗活动。

临床
综合
能力

考核内容
评分标准
扣分
结果
基本技能
体检手法是否正确、熟练、有条理，是否遗漏阳性体征；
综合临床资料分析是否能作出正确诊断，制订合理的治疗计划；
操作是否熟练、正规、细心、谨慎，是否有较强的无菌观念；

病历或文书
的记录情况
是否按照病历书写规范书写医疗文书；病历书写是否及时、整洁、完整；共完成病历 份（每月至少完成10份）；

临床思维
能力
常见病的诊断和鉴别诊断能力，结合病情分析检测报告的能力；

综合能力
危重病人抢救能力，综合处理急诊病人的能力,针灸推拿技术掌握情况。

带教老师意见：

带教老师签名：
科主任意见：

科主任签名：
填表说明：1、医生在科室轮转结束后按此表内容进行考核
2、科室考核内容由带教老师对医生进行考核后填写，临床综合能力考核总分为50分，≤40分
为不合格，考核结果填写：优、良、合格、不合格
医务处意见
医务处意见：

医务处主任签名：
年 月 日