质控办病历质量评价用表.doc

兴文县人民医院
泌尿外科运行病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：性别：床号：
上级医师：（副高/主治）住院医师：检查时间：年月 日
项目分值与检查要求
扣分标准
扣分
分值
扣分
及理由
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
某项未填写、填写不规范、填写错误
0.5/项

一般项目1
一般项目填写齐全、准确
缺项或写错或不规范
0.5/项

主诉2
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字，未导出第一诊断
1

2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1

现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1

2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
1/项

3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1

4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项

5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5

6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2

既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的
1/项

2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史
缺手术史、传染病史、输血史
1/项

3.药物过敏史
缺药物过敏史或与首页不一致
1

个人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
0.5

2.婚育史：婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范
0.5/项

家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5

2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项

体格检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示
1/项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项

3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全
2/项

辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1

诊断3
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范
2

2.有医师签名
缺医师签名
2

3.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成
﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项
否决

首次病程记录5
1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成
﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
单项
否决

2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼
2

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4

4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2

上级医师
首次
查房记录5
1.﹡上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成
﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
单项
否决

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
1

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同
4

日常上级
医师
查房记录5
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录
2/次

危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录
3/次

2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
2/次

3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录
单项
否决

一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录
2/次

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3/次

日常病程记录
20
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等
2/次

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）
对一般患者未按规定时间记录病程记录
2/次

对危重患者未按规定时间记录病程记录
3/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况
2/次

6.﹡普通会诊应在申请发出后48小时内完成
﹡无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
单项
否决

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的
1/次

8.病程中应记录会诊意见及执行情况
未在病程记录中记录会诊意见及执行情况
1/次

9.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
单项
否决

10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名
2/次

11.﹡已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录
已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录
2/次

12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应

输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷

1/次

13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
单项
否决

14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致
﹡无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
单行
否决

抢救记录有缺陷
1/项

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2

15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成
单项
否决

﹡交班与接班记录，转出与转入记录雷同
单项
否决

16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
缺上级医师同意出院的病程记录
2

17.其他
病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
酌情
扣分

围手术期
记录10
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等
无术前小结或有缺项、漏项等
2

2.﹡中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录
﹡中等以上择期手术无术前讨论记录
单项
否决

3.应有手术者术前查看患者的记录
无手术者术前查看患者的记录
3

4.有手术前一天的病程记录
无手术前一天的病程记录
2

5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录
2

6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记录
缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录
2

7.﹡手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
否决

缺项或写错或不规范
1/项

无手术医师签字
5

8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
﹡无麻醉记录
单项
否决

9.﹡术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
缺术后病程记录或记录不规范
3

缺项或写错或不规范
1/项

10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录
1/次

术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录
1

出院（死亡）
记录10
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟
缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成
单项
否决

缺某一部分内容或记录有缺陷
2/项

出院记录缺医师签名
5

死亡记录无死亡原因和时间
2/项

2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
缺死亡病例讨论记录
单项
否决

死亡病例讨论记录不规范
2

知情同意书5
1.﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
单项
否决

2.﹡手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等

缺项或写错或不规范

2/项

3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
2

4.患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”
病危（重）通知书应发未发
5

5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书
﹡放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
单项
否决

6.非患者签名的应签署授权委托书
非患者签名无授权委托书
5

非授权委托人签署知情同意书
5

医嘱单及
辅助检查5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间
医嘱开具或停止时间不明确
1

2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容
医嘱内容不规范或有非医嘱内容
1

3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名
医嘱无医师签名
1

4.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果
住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果
1

5.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查
0.5/项

7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
检查医嘱与报告单不一致
5

8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记
1

9.化验单张贴准确无误
化验报告单张贴错误
2

10.住院期间检查报告单完整无遗漏
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
单项
否决

书写基本
原则5
1.﹡严禁涂改、伪造病历记录
﹡有涂改或伪造行为
单项
否决

2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
1

3.﹡各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
﹡记录缺医师的亲笔签名或非本人签名
单项
否决

4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误
1

5.﹡医疗记录与护理记录内容相一致
﹡医疗记录与护理记录内容不一致
单项
否决

6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致
诊疗医嘱与病程记录不一致
5

7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致
病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致
3

8.病历内容应客观准确不得互相矛盾
病历中记录内容互相矛盾
3

输血病历检查（此项为倒扣分）
输血前检查项目齐全；输血治疗同意书应有患者的手印和亲笔签名；输血应具备临床输血指针；输血记录完善；输血护理记录应有双签字；患者输血应有适应症的评估和输血后疗效评价；出现输血不良反应，治疗抢救措施得当
以上各项缺一项扣2分
倒扣分

总分： 病历符合等级：
质控员签字： 时间： 科主任签字： 时间：
说明：
1、《住院病历质量评价表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。
3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。
4、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
部门：医疗质量管理办公室
审签领导：
题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）
文件号：
发布日期：2021.09.20
版本号：1.0
修改
日期：
第一次修改：
第二次修改：
审签领导：
审签领导：
页 码: 7

某某人民医院
病案首页质控制度（试行）

根据《三级综合医院评审标准》要求，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：
1、我院各科各级医生按照《四川省病案首页管理规定》及我院《病案首页及管理附页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
2、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：
2.1患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。
2.2主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。
2.3出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。
2.4手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
2.5损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
2.6医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
2.7主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
2.8其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
2.9无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
3、我院病案首页管理附页填写要求如下：
3.1手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写《手术操作补充填写表》，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术室计划、手术切口感染、手术并发症等。
3.2ICU医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监护室期间器械使用情况表。
3.3医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关情况由管床护士配合填写。
4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
4.1科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。
4.2医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。
病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
病案室接收科室病历者，严格审核《病案首页及管理附页》是否填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；
质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。     
5.病案首页质量考核
5.1质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；
5.2医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 5 元。
本制度自2013年9月20日开始执行。

附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表

某某人民医院
住院病案首页及管理附页质量评分
科别： 患者姓名：住院号：
住院医师： 分数： 质控人：
项目
分值
缺陷内容
分值

得分
病案首页
基本信息

8分
姓名填写有误
2分

性别填写有误
1分

出生日期填写有误
1分

出院日期填写有误
1分

出院科别填写有误
1分

新生儿出生体重填写有误
1分

新生儿入院体重填写有误
1分

病案首页疾病信息
13分
主要诊断选择错误
3分

其他诊断遗漏
1分

入院病情填写有误　
1分

诊断书写不规范
1分

损伤、中毒的外部原因漏填
1分

损伤、中毒的外部原因填写有误
1分

损伤、中毒的外部原因填写不规范
1分

病理诊断填写有误或漏填
1分

门诊诊断填写有误
1分

门诊诊断填写不规范
1分

疾病编码漏填、或填写错误
1分

病案首页
手术操作信息
15分
主要手术及操作选择错误
3分

手术级别填写错误
　 2分

其他手术及操作遗漏
1分

手术及操作填写顺序有误
1分

手术及操作不规范书写
1分

手术及操作医师漏填或填写有误
1分

切口愈合等级误填或漏填
1分

麻醉方式误填或漏填
1分

麻醉医师误填或漏填
1分

择期手术误填或漏填
1分

手术及操作日期误填或漏填
1分

联合手术选择错误
1分

病案首页
签名信息
8分
科主任未签名或与机打名不一致　　　　　　　　　　　　　　　　　
1分

主治医师未签名或与机打名不一致
1分

住院医师未签名或与机打名不一致
1分

主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致
1分

质控医师未签名或与机打名不一致
1分

责任护士未签名或与机打名不一致
1分

质控护士未签名或与机打名不一致
1分

主诊医师未签名或错签名
1分

病案首页
其他信息
26分
入院途径未填或填写有误
2分

离院方式未填或填写有误
2分

药物过敏未填或填写有误
2分

颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误
2分

临床路径管理未填或填写有误
2分

病情分型填写有误
2分

血型未填或填写有误
2分

ＲＨ未填或填写有误
2分

31天内再住院计划未填或填写有误
2分

死亡患者尸检未填或填写有误
1分

质控日期填写有误
1分

病种管理未填或填写有误
1分

病案首页打印不清晰
3分

病案首页打印不规范
1分

其他不规范书写
1分

病案管理附页30分
手术操作补充表
15分
手术及操作名称漏填或错填写
1分

手术及操作编码漏填或错填写
1分

择期手术漏填或错填写
1分

手术开始时间漏填或错填写
1分

手术结束时间漏填或错填写
1分

术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写
1分

麻醉开始时间漏填或错填写
1分

麻醉方式漏填或错填写
1分

ASA麻醉分级漏填或错填写
1分

切口部位漏填或错填写
1分

有无重返手术室手术计划漏填
1分

重返手术室目的漏填或错填写
1分

手术切口感染漏填
1分

手术并发症漏填
1分

填写人员漏填
1分

患者入住重症监护病房情况
4分
□1. 无2. 有 未填写或错填写
1分

填写有，但未填写ICU类型、入住及转出时间。
1分

患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填
1分

未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导管相关感染及累计时间等信息
1分

医院感染情况
3分
□1.有 2.无 未填写或错填写
1分

医院感染是否与手术相关未填写
1分

有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。

1分

标本来源1分
未填写或填写不全
1分

患者护理相关情况：7分
是否发生压疮及压疮分期
1分

输液反应
1分

住院期间是否发生跌倒或坠床
1分

住院期间跌倒或坠床的伤害程度
1分

跌倒或坠床的原因
1分

住院期间身体约束
1分

离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：
1分

评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。

医院病历质量评分表
考评科室： 　　　　　病历类型：运行 □ 存档 □　　　　考评时间：　　年　月
项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5
病案首页10分
准确填写首页各项内容，不能空项。
*首页医疗信息未填写
乙级

*传染病漏报
乙级

缺科主任或副主任医师以上人员签名
3

缺主治医师签名
2

缺住院医师签名
2

缺质控医师、护士签名
2

门（急）诊诊断未填写
1

门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5

入院诊断未填写
2

入院诊断填写有缺陷
0.5

出院诊断未填写
2

出院诊断填写有缺陷（每项）
0.5

出院情况栏未填写或填写缺陷
0.5/项

院内感染栏未填写
2

手术操作名称栏未填写
2

手术操作名称填写有缺陷
0.5/项

有病理报告，病理诊断未填写
1

病理诊断填写有缺陷
0.5

药物过敏栏空白或填写错误
2

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷
0.2/项

入院记录20分
1.要求入院24小时内由住院医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
*缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）
丙级

*无病历书写资格医生带教的学生病历由科主任或其他高年资医生的签名
乙级

*非技术条件原因的诊断错误
乙级

未在患者入院24小时内完成入院录
5

未按规定书写再次或多次入院录
1

患者一般项目填写不全
0.2/项

缺主诉
3

主诉描述有缺陷
1

缺现病史
5

主诉与现病史不符
2

现病史发病诱因描述不清
1

现病史主要疾病发展变化过程描述不清
2

缺与本次入院有关的重要的阴性症状的描述
2

发病后诊治情况记述不清
1

症状描述不全（如疼痛五要素）
1

缺既往史
2

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺个人史
2

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

缺婚育史
1

缺家族史
2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷
1

项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
　扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5

6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。
缺体格检查
5

体格检查遗漏主要阳性体征
3

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1

体格检查顺序颠倒
1

体格检查记录有缺陷
1

表格病历体检记录有漏项
0.2/项

需写专科情况的病历缺专科情况
3

专科情况记录有缺陷
0.5/项

辅助检查缺项（无标题或内容）
2

辅助检查抄写有缺陷
0.5/处

缺初步诊断
3

初步诊断书写有缺陷
1

缺住院医师签名
3

修改补充诊断不及时
3

诊断主次颠倒
2

病程记录40分
1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级

*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级

*未在6小时内补记抢救记录
乙级

*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级

*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级

*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级

*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级

*缺手术记录
丙级

病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5

首次病程记录缺某一部分
2/部分

首次病程记录某一部分书写有缺陷
1/部分

未按规定书写日常病程记录名
1/次

病程记录中重要的病情变化未记录
2/次

病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次

病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次

缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次

病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况
2/次

输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应
3/次

有抢救医嘱缺抢救记录
2/次

抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分

缺（交）接班记录
3/次

交（接）班记录有缺陷
1/处

未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次

缺转出（入）记录
3/次

转出（入）记录有缺陷
1/处

未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次

缺阶段小结
3/次

阶段小结有缺陷
2

缺会诊记录单
2/次

会诊记录单有缺陷
1/处

病程记录未反映会诊意见及执行情况
1

项目
分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
　扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5

师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.对入院2周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；术前讨论。手术记录应当有手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录3天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录；术后有麻醉医师随访记录。
缺特殊检查（治疗）操作记录
5

特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2

缺出院前一天病程记录
1

缺死亡讨论记录
3

死亡讨论记录有缺陷
1

上级查房：缺上级医师首次查房记录
5

首次查房记录未在48小时内完成
2

首次查房记录有缺陷（每次）
1

疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3

住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
2

住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5

日常查房记录未按照规定时限完成书写
2/次

缺出院前上级医师同意出院记录
2

手术相关记录：择期手术缺术前小结、术前讨论
3

缺术前第一手术者查看病人的记录
2

缺术前麻醉师查看病人的记录
2

缺麻醉记录单
5

麻醉记录有缺陷
1/项

缺术后麻醉随访记录
2

手术记录无术者签名
2

手术记录内容有明显缺陷
2/处

手术记录未在术后24小时内完成
5

缺术后当天病程记录
3

术后病程记录有缺陷
1

缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1

缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2

无术后处理计划
3

术后标本未送病检
5

出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱。
*缺出院（或死亡）记录
乙级

未在出院后24小时内完成出院记录
5

出院（死亡）记录缺某一部分内容
2/部分

出院记录缺医师签名
2

辅助检查5分
住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级

住院超过48h缺血尿便常规化验结果
1

有医嘱但缺辅助检查报告
1/项

病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单
1/项

项目分值
基 本 要 求
考 核 内 容
扣分标准
　扣分情况（病历序号）
点评
1
2
3
4
5

输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2

已输血病历中缺输血前相关检查